فحوص ما قبل الجراحة للتمزقات الهائلة بالكفة المدورة: كيف نختار بين الموجات فوق الصوتية والرنين المغناطيسي؟

قبل اتخاذ قرار الجراحة لدى المصابين بتمزق هائل في الكفة المدورة، تؤدي فحوص التصوير مهمتين: تحديد مقدار التمزق، وتقييم إمكانية إعادة خياطة الأوتار إلى موضع اتصالها الأصلي.

يمكن للموجات فوق الصوتية والرنين المغناطيسي كشف تمزقات الكفة، وكلاهما دقيق بدرجة عالية في التمزقات كاملة السماكة، لكن المعلومات التي يقدمانها ليست متطابقة تمامًا.

يفيد التصوير العضلي الهيكلي عالي الجودة بالموجات فوق الصوتية في التحقق السريع من وجود تمزق. وعند الاشتباه بتمزق هائل والحاجة إلى الاختيار بين الإصلاح المباشر أو الجزئي أو إعادة بناء المحفظة العلوية أو غيرها، يوفر الرنين عادة معلومات أشمل قبل الجراحة.

تتكون الكفة من أوتار العضلات فوق الشوكة وتحت الشوكة والمدورة الصغرى وتحت الكتف. وتحيط برأس العضد، وتساعد على إبعاد الكتف ودورانه الداخلي والخارجي، وتحافظ على ثبات الرأس داخل الجوف الحقاني.

لا يوجد تعريف موحد تمامًا للتمزق الهائل. من المعايير التقليدية تجاوز قطر التمزق 5 سم، ومن التعريفات الشائعة الأخرى إصابة وترين على الأقل من أوتار الكفة.

وتُصنف التمزقات بحسب موقعها أيضًا، مثل الخلفية العلوية والأمامية العلوية. وغالبًا ما تترافق التمزقات الهائلة المزمنة مع تراجع الأوتار وضمور العضلات والارتشاح الدهني، وكلها تزيد صعوبة الإصلاح.

في الإصابات المعتادة، من المهم معرفة موضع التمزق وحجمه وعمقه. أما في التمزقات الهائلة، فعلى الجرّاح الإجابة عن سؤال أعقد: هل يمكن إعادة الوتر إلى الحديبة الكبرى للعضد وتثبيته بصورة موثوقة؟

قد يتراجع الوتر الممزق منذ سنوات تدريجيًا باتجاه لوح الكتف. وعندما تفقد العضلة المتصلة به التحميل الطبيعي، قد تضمر ويحل الدهن تدريجيًا محل نسيجها. وكلما طال استمرار هذه التغيرات، أصبح التعافي أصعب عادة. وقد يسمح التمزق الهائل أيضًا بصعود رأس العضد وضيق المسافة بينه وبين الأخرم، وقد يتطور لاحقًا إلى اعتلال مفصلي ناجم عن تمزق الكفة.

تتيح رؤية أوتار العضلات فوق الشوكة وتحت الشوكة وتحت الكتف ووتر الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين وغيرها مباشرة. ويمكن للفاحص أن يطلب تدوير الكتف لمراقبة العلاقة بين الأوتار والبنى تحت الأخرم أثناء الحركة.

لدى الفاحصين ذوي الخبرة، تتميز الموجات فوق الصوتية بقدرة عالية على كشف التمزقات كاملة السماكة. وأظهرت مراجعة منهجية شملت 62 دراسة و6007 مرضى حساسية تقارب 96% ونوعية تقارب 93% لهذه التمزقات، مقابل حساسية تقارب 84% ونوعية تقارب 89% للتمزقات جزئية السماكة.

وقارنت مراجعة منهجية أخرى عام 2021 الموجات فوق الصوتية بالرنين مباشرة، ولم تجد فرقًا واضحًا في دقة تشخيص تمزقات وتر فوق الشوكة كاملة السماكة أو الجزئية، بشرط إجراء الموجات فوق الصوتية على يد فاحصين متمرسين.

ميزتها الأساسية سهولة الإجراء؛ فالفحص قصير نسبيًا، ولا يستخدم الإشعاع، ويمكن تكراره، وتكلفته عادة أقل من الرنين.

وهو مفيد خصوصًا لمن لديهم بعض الأجهزة الطبية التي تمنع إجراء الرنين، أو رهاب شديد من الأماكن المغلقة، أو فترات انتظار طويلة للرنين في منطقتهم.

كما يتيح تقييمًا ديناميكيًا: أثناء تحريك الكتف، يمكن مشاهدة انزلاق الأوتار والانحشار تحت الأخرم وثبات وتر الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين والجراب تحت الأخرم. أما الرنين فيُجرى عادة مع ثبات المريض، فلا يقدم المعلومات الحركية نفسها في الوقت الفعلي.

يُظهر الرنين أوتار الكفة وعضلاتها ووتر الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين والغضروف المفصلي والأنسجة الرخوة المحيطة معًا، ويساعد على تقييم عدة عوامل مؤثرة في الخطة الجراحية بصورة منهجية:

بعد انفصال وتر الكفة عن موضع اتصاله بالعضد، تسحب العضلة طرفه الممزق تدريجيًا نحو الداخل. ويزداد التراجع عادة بمرور الوقت.

يُستخدم تصنيف Patte كثيرًا لوصف درجة التراجع بالرنين. وببساطة، كلما ابتعد الطرف عن اتصاله الأصلي، ازدادت المسافة اللازمة لإعادته أثناء العملية، وقد يزداد الشد على الإصلاح.

إذا تراجع الوتر إلى قرب الجوف الحقاني أو إلى موضع أكثر إنسية، تصبح إعادة الإصلاح الكامل المباشر أصعب بكثير.

بعد تمزق الوتر، تفقد العضلة المتصلة به التحميل الطبيعي تدريجيًا، وقد يحل الدهن محل جزء من النسيج العضلي الطبيعي؛ وهذا هو الارتشاح الدهني.

يُقيَّم عادة بتصنيف Goutallier من الدرجة 0 إلى 4. وتشير الدرجة الأعلى إلى نسبة دهن أكبر داخل العضلة. وتذكر المادة المقدمة أنه عندما تتجاوز كمية الدهن النسيج العضلي، قد تتعرض وظيفة العضلة لتغيرات شديدة يصعب عكسها.

قد تضمر العضلة فوق الشوكة بوضوح بعد تمزق هائل. وتساعد علامة المماس في المقاطع السهمية المائلة بالرنين على تقدير شدة الضمور.

يرسم الطبيب خطًا مرجعيًا في مقطع محدد، وإذا صغر بطن العضلة فوق الشوكة بوضوح وأصبح أسفل الخط، فقد تكون العلامة إيجابية.

وجدت دراسات سريرية مبكرة ارتباطًا بين العلامة الإيجابية وصعوبة إصلاح الكفة مباشرة.

لكن مؤشرًا واحدًا لا يحدد الخطة الجراحية. ويجمع الطبيب عادة علامة المماس مع درجة الارتشاح الدهني وفق Goutallier، والتراجع وفق Patte، وامتداد التمزق وعمر المريض.

يمكن للفاحص المتمرس تحديد التمزق كامل السماكة وامتداده، وبعض التراجع الوتري، والحالة أثناء الحركة، وكذلك بعض تغيرات البنية العضلية.

لكن الجرّاح يحتاج في التمزقات الهائلة غالبًا إلى تقييم دقيق لموضع الوتر المتراجع بالنسبة إلى الجوف الحقاني، ولشدة الارتشاح الدهني والضمور في العضلتين فوق الشوكة وتحت الشوكة. ويعتمد التقييم المعياري لهذه المؤشرات حاليًا أساسًا على الرنين.

لذلك، إذا أظهرت الموجات فوق الصوتية تمزقًا كامل السماكة كبيرًا جدًا وكان المريض يستعد للجراحة، فعادة يظل استكمال الرنين مفيدًا.

إذا أظهر رنين عالي الجودة التمزق الهائل بوضوح، مع إمكانية تقييم امتداده وتراجعه وحالة العضلات، يستطيع الطبيب عادة التخطيط للخطوة التالية اعتمادًا عليه.

ومع ذلك، تظل الموجات فوق الصوتية مكملة في بعض الحالات، مثل التقييم الحركي للانحشار تحت الأخرم، وفحص وتر الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين بصورة مركزة، وتأثر جودة صور الرنين، أو تكرار فحص استمرارية الوتر المصلح بعد الجراحة.

لذلك يتداخل الفحصان في بعض الجوانب، ولكل منهما حالات يكون فيها أنسب.

إذا كان الهدف مجرد التحقق الأولي من وجود تمزق كامل السماكة، فقد توفر الموجات فوق الصوتية معلومات كافية.

أما إذا أشارت إلى تمزق هائل وكان المريض يفكر في الجراحة، فعادة يستحق الأمر استكمال الرنين.

لا تُظهر الأشعة السينية أوتار الكفة بوضوح، لكنها تقيّم العظام. وتفيد في معرفة صعود رأس العضد، والتضيق الواضح للمسافة تحت الأخرم، والنتوءات العظمية، ووجود تنكس واضح في المفصل الحقاني العضدي.

إذا تطور التمزق إلى اعتلال مفصلي واضح ناجم عن تمزق الكفة، فقد يتجه العلاج من الإصلاح المباشر إلى خيارات أخرى، مثل الاستبدال الكلي العكسي لمفصل الكتف.

لذلك يجمع التقييم قبل الجراحة كثيرًا بين الأشعة السينية لفحص العظام والمفصل والرنين لتقييم الكفة والعضلات، دون حصر القرار في اختيار واحد فقط بين الموجات فوق الصوتية والرنين.

يمكن إعطاؤها الأولوية عندما تكون الأعراض حديثة ويريد الطبيب أساسًا معرفة وجود تمزق، أو يتوفر فاحص عضلي هيكلي متمرس، أو يُراد تقييم أولي سريع وأقل تكلفة، أو يتعذر الرنين، أو يلزم فحص البنى أثناء الحركة.

ولمن يعجز فجأة عن رفع الذراع بعد إصابة واضحة، يمكنها أيضًا كشف تمزق كبير كامل السماكة بسرعة.

إذا تبين أن الإصابة واسعة ثم تقررت مناقشة الجراحة، يكون استكمال الرنين للتخطيط عادة أكثر ملاءمة.

يقدم الرنين عادة معلومات أشمل عند الاشتباه القوي بتمزق هائل، أو استمرار الأعراض طويلًا، أو التحدد الواضح في رفع الذراع إراديًا، أو التحضير لمناقشة الخيارات الجراحية.

وتزداد قيمته عند الحاجة إلى الإجابة عن الأسئلة التالية:

هل يمكن إعادة الوتر إلى اتصاله؟ هل يوجد تراجع شديد؟ ما مقدار الضمور العضلي ودرجة الارتشاح الدهني؟ هل تشمل الإصابة العضلتين تحت الكتف وتحت الشوكة أيضًا؟ وهل صعد رأس العضد؟

تؤثر هذه المعلومات مباشرة في مناقشة الإصلاح الكامل أو الجزئي، والرقع، وإعادة بناء المحفظة العلوية، ونقل الأوتار، أو الاستبدال العكسي للكتف. وللتمزقات الهائلة مسارات علاجية متعددة تتطلب قرارًا فرديًا بحسب جودة الكفة وامتداد التمزق والارتشاح الدهني واحتياجات المريض الوظيفية.

أهم حدود الموجات فوق الصوتية اعتمادها على مهارة الفاحص، إذ قد تختلف الجودة بوضوح بين المتخصص المتمرس والفاحص العام. كما يصعب إظهار البنى العميقة والتمزقات المعقدة متعددة الأوتار والأطراف شديدة التراجع بالكامل.

يستغرق الرنين وقتًا أطول وتكلفته عادة أعلى، وقد يتعذر لدى بعض من يحملون زرعات معدنية أو إلكترونية معينة. وقد يصعب أيضًا على المصابين برهاب الأماكن المغلقة إكمال الرنين التقليدي المغلق.

والرنين ليس معيارًا معصومًا من الخطأ؛ فجودة التصوير ووضعية الكتف وخبرة قراءة الصور قد تؤثر في النتائج، وقد تبقى قابلية الإصلاح النهائية بحاجة إلى مشاهدة مباشرة أثناء التنظير.