Evaluación preoperatoria de las roturas masivas del manguito rotador: ¿ecografía o resonancia magnética?

Antes de decidir una operación por rotura masiva del manguito rotador, las pruebas de imagen tienen dos objetivos: determinar cuánto se ha roto y valorar si los tendones pueden suturarse de nuevo en su inserción original.

Tanto la ecografía como la resonancia magnética (RM) detectan las roturas y tienen una precisión elevada para las de espesor completo, pero no ofrecen exactamente la misma información.

Una ecografía musculoesquelética de calidad es valiosa para saber rápidamente si el manguito está roto. Cuando se sospecha una rotura masiva y hay que elegir entre reparación directa, reparación parcial, reconstrucción capsular superior u otros tratamientos, la RM suele aportar información preoperatoria más completa.

El manguito está formado por los tendones del supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Rodean la cabeza humeral, ayudan a la abducción y a las rotaciones interna y externa del hombro, y mantienen estable la cabeza humeral dentro de la glenoides.

No existe una definición universal. Un criterio tradicional es un diámetro de rotura superior a 5 cm; otro habitual es la afectación de al menos dos tendones del manguito.

También se clasifican según su localización, por ejemplo en posterosuperiores y anterosuperiores. Las roturas masivas crónicas suelen acompañarse de retracción tendinosa, atrofia muscular e infiltración grasa, cambios que dificultan la reparación.

En una lesión habitual ya es importante conocer la localización, el tamaño y la profundidad. En una rotura masiva, el cirujano debe responder además si el tendón puede llevarse de nuevo a la tuberosidad mayor del húmero y fijarse de forma segura.

Un tendón roto desde hace años puede retraerse progresivamente hacia la escápula. Al perder su carga mecánica normal, el músculo puede atrofiarse y su tejido puede ser sustituido poco a poco por grasa. Cuanto más duran estos cambios, más difícil suele ser la recuperación. La rotura masiva también puede permitir que la cabeza humeral ascienda, reduciendo la distancia hasta el acromion; su progresión puede desembocar en artropatía por rotura del manguito.

La ecografía musculoesquelética permite observar directamente el supraespinoso, infraespinoso, subescapular y tendón de la porción larga del bíceps, entre otras estructuras. El examinador también puede pedir que el paciente rote el hombro para observar durante el movimiento la relación entre los tendones y las estructuras subacromiales.

En manos experimentadas, identifica muy bien las roturas de espesor completo. Una revisión sistemática de 62 estudios y 6007 pacientes encontró una sensibilidad aproximada del 96 % y una especificidad del 93 % para estas roturas; en las de espesor parcial fueron aproximadamente del 84 % y del 89 %, respectivamente.

Otra revisión sistemática de 2021 comparó directamente ecografía y RM sin encontrar diferencias significativas de precisión para las roturas del supraespinoso de espesor completo o parcial, siempre que la ecografía la realizaran examinadores experimentados.

Su principal ventaja es la comodidad: es relativamente rápida, no utiliza radiación, puede repetirse y suele costar menos que la RM.

Resulta especialmente útil en pacientes con determinados dispositivos médicos incompatibles con la RM, claustrofobia intensa o largas listas de espera locales para la resonancia.

También permite una exploración dinámica: mientras el paciente mueve el hombro, se observan el deslizamiento tendinoso, el pinzamiento subacromial, la estabilidad del tendón de la porción larga del bíceps y la bolsa subacromial. La RM suele hacerse con el paciente inmóvil y no ofrece esa misma información del movimiento en tiempo real.

La RM muestra conjuntamente los tendones y músculos del manguito, el tendón de la porción larga del bíceps, el cartílago articular y los tejidos blandos circundantes. También permite valorar sistemáticamente varios factores que influyen en la intervención:

Cuando el tendón se desprende de su inserción humeral, el músculo tira progresivamente del extremo roto hacia dentro. La retracción suele aumentar con el tiempo.

En RM se utiliza habitualmente la clasificación de Patte. Cuanto más lejos queda el extremo roto de su inserción original, mayor es la distancia que debe recuperarse durante la cirugía y mayor puede ser la tensión de la reparación.

Si el tendón se ha retraído hasta la glenoides o incluso más medialmente, una reparación completa directa resulta mucho más difícil.

Tras la rotura de un tendón, su músculo pierde progresivamente la carga normal y parte del tejido muscular puede ser sustituido por grasa. Esto se denomina infiltración grasa.

Suele valorarse mediante la clasificación de Goutallier, de grado 0 a 4. Un grado mayor indica más grasa dentro del músculo. El material aportado señala que, cuando la grasa supera al tejido muscular, la función puede sufrir cambios graves y difíciles de revertir.

El supraespinoso puede atrofiarse considerablemente tras una rotura masiva. El signo de la tangente en los cortes sagitales oblicuos ayuda a valorar esa atrofia.

El médico traza una línea de referencia en un corte específico. Si el vientre del supraespinoso ha disminuido considerablemente y queda por debajo de la línea, el signo puede ser positivo.

Los primeros estudios clínicos relacionaron un signo positivo con mayor dificultad para reparar directamente el manguito.

Sin embargo, un indicador aislado no determina la estrategia quirúrgica. Se consideran conjuntamente el signo de la tangente, la infiltración grasa de Goutallier, la retracción de Patte, la extensión de la rotura y la edad, entre otros datos.

Un examinador experimentado puede identificar si la rotura es de espesor completo, su extensión, parte de la retracción, su comportamiento dinámico y ciertos cambios en la estructura muscular.

Sin embargo, en roturas masivas el cirujano suele necesitar una evaluación precisa de la posición del tendón retraído respecto a la glenoides y de la gravedad de la infiltración grasa y la atrofia del supraespinoso e infraespinoso. Actualmente, la valoración estandarizada de estos factores depende principalmente de la RM.

Por ello, si la ecografía demuestra una rotura de espesor completo muy grande y se prevé operar, añadir una RM suele seguir siendo útil.

Si una RM de calidad muestra claramente la rotura masiva y permite valorar su extensión, retracción y estado muscular, el médico suele poder planificar los siguientes pasos con esa información.

La ecografía sigue siendo complementaria en ciertas situaciones: estudiar dinámicamente el pinzamiento subacromial, examinar específicamente el tendón de la porción larga del bíceps, aclarar una RM de calidad limitada o comprobar repetidamente la continuidad del tendón reparado después de la operación.

Ambas pruebas se solapan en parte y cada una tiene situaciones en las que resulta especialmente adecuada.

Para una primera valoración de si existe una rotura de espesor completo, la ecografía puede proporcionar información suficiente.

Si sugiere una rotura masiva y el paciente está considerando operarse, suele merecer la pena completar el estudio con RM.

Las radiografías no muestran bien los tendones, pero permiten valorar el hueso. En las roturas masivas ayudan a identificar ascenso de la cabeza humeral, estrechamiento importante del espacio subacromial, osteofitos y degeneración glenohumeral avanzada.

Si ya existe una artropatía importante por rotura del manguito, el tratamiento puede pasar de la reparación directa a otras opciones, como una prótesis total invertida de hombro.

Por eso, la evaluación preoperatoria suele combinar radiografías para el hueso y la articulación con RM para el manguito y los músculos, sin limitarse a elegir obligatoriamente entre ecografía y RM.

Puede priorizarse cuando los síntomas son recientes y se busca confirmar una rotura, hay un especialista experimentado en ecografía musculoesquelética, se desea una primera prueba rápida y económica, no puede realizarse RM o se necesita explorar las estructuras en movimiento.

Si tras un traumatismo claro el paciente pierde de forma súbita la capacidad de elevar el brazo, la ecografía también permite identificar rápidamente una rotura grande de espesor completo.

Si demuestra una lesión extensa y posteriormente se plantea una operación, suele ser más adecuado añadir RM para planificarla.

La RM suele ofrecer información más completa cuando hay una sospecha alta de rotura masiva, síntomas prolongados, limitación marcada de la elevación activa del brazo o intención de discutir opciones quirúrgicas.

Es especialmente valiosa para responder a estas preguntas:

¿Puede el tendón volver a su inserción? ¿Existe retracción grave? ¿Qué grado de atrofia muscular hay? ¿Cuál es el grado de infiltración grasa? ¿Están afectados también el subescapular y el infraespinoso? ¿Ha ascendido la cabeza humeral?

Estos datos influyen directamente al considerar reparación completa o parcial, parches, reconstrucción capsular superior, transferencias tendinosas o prótesis invertida. Las roturas masivas admiten distintas vías terapéuticas que deben individualizarse según la calidad del manguito, la extensión, la infiltración grasa y las necesidades funcionales del paciente.

La principal limitación de la ecografía es su dependencia del operador. La calidad puede variar mucho entre un especialista experimentado y un examinador general. También resulta más difícil mostrar por completo estructuras profundas, roturas complejas de varios tendones y extremos muy retraídos.

La RM dura más y suele ser más cara. Algunos pacientes con determinados implantes metálicos o electrónicos no pueden realizarla, y la claustrofobia puede impedir completar una RM convencional cerrada.

La RM tampoco es infalible: la calidad de la adquisición, la posición del hombro y la experiencia del lector influyen en el resultado. En ocasiones, la reparabilidad definitiva solo puede determinarse mediante observación directa durante la artroscopia.