Обследование перед операцией при массивном разрыве ротаторной манжеты: УЗИ или МРТ?

Перед решением об операции визуализация при массивном разрыве ротаторной манжеты решает две задачи: определить объём повреждения и оценить, можно ли пришить сухожилия обратно к исходному месту прикрепления.

УЗИ и МРТ выявляют разрывы манжеты и обладают высокой точностью при полнослойных повреждениях, однако предоставляют не полностью одинаковую информацию.

Качественное УЗИ опорно-двигательного аппарата полезно для быстрого ответа на вопрос о наличии разрыва. При подозрении на массивное повреждение, когда выбирают между прямым восстановлением, частичным восстановлением, реконструкцией верхней капсулы и другими методами, МРТ обычно даёт более полную предоперационную информацию.

Ротаторная манжета образована сухожилиями надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц. Они окружают головку плечевой кости, обеспечивают отведение, внутреннее и наружное вращение плеча и удерживают головку в суставной впадине лопатки.

Единого определения массивного разрыва пока нет. Один традиционный критерий — размер более 5 см, другой распространённый — повреждение как минимум двух сухожилий манжеты.

По расположению выделяют, в частности, задневерхние и передневерхние разрывы. Хронические массивные повреждения часто сопровождаются ретракцией сухожилий, атрофией мышц и жировой инфильтрацией, что усложняет восстановление.

При обычном повреждении важно определить расположение, размер и глубину разрыва. При массивном разрыве возникает дополнительный вопрос: можно ли вернуть сухожилие к большому бугорку плечевой кости и надёжно закрепить?

Сухожилие, разорванное много лет назад, может постепенно смещаться в сторону лопатки. Связанная с ним мышца теряет нормальную нагрузку, атрофируется, а мышечная ткань постепенно замещается жиром. Чем дольше сохраняются эти изменения, тем труднее обычно восстановление. Массивный разрыв также может вызвать смещение головки плечевой кости вверх и уменьшение расстояния между ней и акромионом. При дальнейшем прогрессировании возможна артропатия вследствие разрыва манжеты.

УЗИ позволяет непосредственно осмотреть надостную, подостную и подлопаточную мышцы с их сухожилиями, сухожилие длинной головки бицепса и другие структуры. Врач может попросить пациента вращать плечом и оценить взаимоотношения сухожилий и субакромиальных структур в движении.

Опытный специалист хорошо выявляет полнослойные разрывы. Систематический обзор 62 исследований с участием 6007 пациентов показал чувствительность УЗИ около 96% и специфичность около 93% для полнослойных разрывов; для частичных по толщине — около 84% и 89% соответственно.

Другой систематический обзор 2021 года напрямую сравнивал УЗИ и МРТ и не выявил значимых различий в точности диагностики полнослойных и частичных разрывов надостного сухожилия при условии выполнения УЗИ опытными специалистами.

Главное преимущество — удобство. Исследование относительно быстрое, не использует излучение, может повторяться и обычно стоит дешевле МРТ.

УЗИ особенно полезно при наличии некоторых медицинских устройств, исключающих МРТ, выраженной клаустрофобии или длительном ожидании МРТ по месту жительства.

УЗИ также позволяет проводить динамическую оценку: при движении плечом врач наблюдает скольжение сухожилий, субакромиальный импинджмент, стабильность сухожилия длинной головки бицепса и субакромиальную сумку. МРТ обычно выполняется неподвижно и не даёт такой же информации о движении в реальном времени.

МРТ одновременно показывает сухожилия и мышцы манжеты, сухожилие длинной головки бицепса, суставной хрящ и окружающие мягкие ткани. Она позволяет системно оценить несколько факторов, влияющих на план операции:

После отрыва сухожилия от плечевой кости мышца постепенно оттягивает его конец медиально. Со временем ретракция обычно увеличивается.

На МРТ её часто описывают по классификации Patte. Чем дальше конец сухожилия от исходного прикрепления, тем на большее расстояние его нужно вернуть во время операции и тем выше может оказаться натяжение шва.

Если сухожилие сместилось до суставной впадины лопатки или ещё медиальнее, полное прямое восстановление становится значительно сложнее.

После разрыва сухожилия связанная с ним мышца постепенно теряет нормальную нагрузку, и часть мышечной ткани может замещаться жиром. Это называют жировой инфильтрацией.

Для оценки обычно используют классификацию Goutallier от 0 до 4 степени. Чем выше степень, тем больше доля жира. В предоставленных материалах отмечено, что при преобладании жировой ткани над мышечной возможны тяжёлые и труднообратимые изменения функции мышцы.

После массивного разрыва надостная мышца может заметно атрофироваться. Признак касательной на кососагиттальных изображениях помогает оценить степень атрофии.

Врач проводит опорную линию на определённом срезе МРТ. Если брюшко надостной мышцы значительно уменьшилось и лежит ниже этой линии, признак может быть положительным.

Ранние клинические исследования выявили связь положительного признака касательной с трудностью прямого восстановления манжеты.

Но один показатель не определяет план операции. Врач обычно оценивает его вместе с жировой инфильтрацией по Goutallier, ретракцией по Patte, объёмом разрыва и возрастом пациента.

Опытный врач УЗИ может выявить полнослойный разрыв, оценить его протяжённость, часть ретракции и динамику, а также некоторые изменения структуры мышц.

Однако при массивном разрыве хирургу часто нужна точная оценка положения сухожилия относительно суставной впадины и выраженности жировой инфильтрации и атрофии надостной и подостной мышц. Стандартизированная оценка этих показателей сейчас преимущественно основана на МРТ.

Поэтому, если УЗИ выявило очень большой полнослойный разрыв и планируется операция, дополнительная МРТ обычно сохраняет смысл.

Если качественная МРТ ясно показывает массивный разрыв, его размеры, ретракцию и состояние мышц, врач обычно может планировать дальнейшее лечение по этим данным.

Однако УЗИ остаётся полезным дополнением для динамической оценки субакромиального импинджмента, прицельного осмотра сухожилия длинной головки бицепса, недостаточного качества МРТ или повторного контроля непрерывности восстановленного сухожилия после операции.

Таким образом, возможности исследований частично пересекаются, и у каждого есть наиболее подходящие ситуации применения.

Для первичного ответа на вопрос о наличии полнослойного разрыва информации УЗИ может быть достаточно.

Если УЗИ указывает на массивный разрыв и пациент рассматривает операцию, дополнительная МРТ обычно целесообразна.

Рентгенография плохо показывает сами сухожилия, но позволяет оценить кости. При массивном разрыве она выявляет смещение головки вверх, выраженное сужение субакромиального пространства, остеофиты и значительную дегенерацию плечевого сустава.

Если уже развилась выраженная артропатия вследствие разрыва манжеты, вместо прямого восстановления могут рассматриваться другие методы, например реверсивное тотальное эндопротезирование плечевого сустава.

Поэтому предоперационное обследование часто сочетает рентгенографию для оценки костей и сустава с МРТ для оценки манжеты и мышц, без жёсткого выбора только между УЗИ и МРТ.

УЗИ можно рассматривать первым при недавно возникших симптомах, когда нужно прежде всего выявить разрыв; при доступности опытного специалиста; необходимости быстрого и недорогого первичного обследования; невозможности МРТ или потребности в динамической оценке.

Если после явной травмы пациент внезапно не может поднять руку, УЗИ также позволяет быстро обнаружить большой полнослойный разрыв.

Если повреждение обширное и в дальнейшем планируется операция, обычно разумно дополнить обследование МРТ для её планирования.

МРТ обычно даёт более полную информацию при высокой вероятности массивного разрыва, длительных симптомах, выраженном ограничении активного подъёма руки или обсуждении хирургического лечения.

Она особенно полезна для ответа на следующие вопросы:

Можно ли вернуть сухожилие к месту прикрепления? Насколько выражена ретракция? Какова степень атрофии и жировой инфильтрации? Повреждены ли также подлопаточная и подостная мышцы с их сухожилиями? Сместилась ли головка плечевой кости вверх?

Эти данные непосредственно влияют на обсуждение полного или частичного восстановления, применения заплат, реконструкции верхней капсулы, переноса сухожилий или реверсивного эндопротезирования. При массивном разрыве существует несколько лечебных путей, которые выбирают индивидуально по качеству манжеты, объёму разрыва, жировой инфильтрации и функциональным потребностям пациента.

Главное ограничение УЗИ — зависимость от оператора. Качество может значительно отличаться у опытного специалиста по опорно-двигательному аппарату и врача общей ультразвуковой диагностики. Глубокие структуры, сложные разрывы нескольких сухожилий и сильно ретрагированные концы также труднее показать полностью.

МРТ длится дольше и обычно дороже. Некоторым пациентам с определёнными металлическими или электронными имплантатами она недоступна; клаустрофобия тоже может помешать обследованию в обычном закрытом томографе.

МРТ также не безошибочна. На результат влияют качество сканирования, положение плеча и опыт интерпретации, а окончательную возможность восстановления иногда определяют только при непосредственном осмотре во время артроскопии.