إصابة الغضروف الهلالي المصحوبة بالتهاب الغشاء الزليلي: هل يؤثر الالتهاب في نتائج الجراحة؟

كثيرًا ما تتضمن تقارير الرنين المغناطيسي للمصابين بتمزق الغضروف الهلالي عبارات مثل «انصباب مفصلي» أو «تثخّن الغشاء الزليلي» أو «التهاب الغشاء الزليلي». لذلك يتساءل كثيرون عما إذا كان هذا الالتهاب سيضعف نتيجة العملية، وهل ينبغي علاجه أولًا قبل الجراحة.

قد تسبب إصابة الغضروف الهلالي نفسها التهاب الغشاء الزليلي، ويرتبط هذا الالتهاب بالفعل بمزيد من الألم والتورم وتراجع الوظيفة.

لكن لا توجد حاليًا أدلة كافية تثبت أن الالتهاب الخفيف إلى المتوسط يسبب مباشرة فشل جراحة الغضروف الهلالي.

الأهم للمريض هو تحديد سبب الالتهاب، ونوع التمزق، وما إذا كان الغضروف المفصلي قد بدأ بالتنكس، وهل الخطة هي إصلاح الغضروف الهلالي أم استئصاله جزئيًا.

الغضروف الهلالي بنية غضروفية ليفية تقع بين عظمي الفخذ والظنبوب، وتوزع الأحمال وتمتص الصدمات وتساعد على تثبيت الركبة. وبعد تمزقه، تغير الأنسجة المتضررة والاحتكاكات الميكانيكية غير الطبيعية البيئة داخل المفصل بأكمله.

يبطن الغشاء الزليلي السطح الداخلي للمحفظة المفصلية ويفرز السائل المفصلي. وعندما يتأذى المفصل، قد تؤدي المؤثرات الميكانيكية والإشارات الالتهابية إلى احتقان الغشاء وتثخنه وارتشاح الخلايا الالتهابية فيه، مع إنتاج المزيد من السائل.

وهذا يفسر التورم المتكرر لدى بعض المصابين بتمزق الغضروف الهلالي، خصوصًا بعد المشي الطويل أو صعود الدرج ونزوله أو ممارسة الرياضة.

في مجموعة من المرضى دون فصال عظمي ظاهر بالتصوير الشعاعي، خضعوا لتنظير المفصل بسبب إصابة الغضروف الهلالي، ظهرت علامات نسيجية لالتهاب الغشاء الزليلي لدى نحو 43%. وكان الألم والقصور الوظيفي قبل العملية أشد لدى المصابين بالالتهاب.

كما وجدت دراسة نسيجية أخرى شملت 109 مرضى خضعوا لاستئصال جزئي للغضروف الهلالي ارتشاحًا بخلايا وحيدة النواة وفرط تنسج زليلي لدى أكثر من النصف، مع وجود درجة من التليف الزليلي لدى معظمهم.

لذلك فإن اجتماع إصابة الغضروف الهلالي والتهاب الغشاء الزليلي أمر شائع.

يرتبط ألم تمزق الغضروف الهلالي عادة بتحميل الوزن والدوران والقرفصاء والضغط على خط المفصل. وقد يضيف التهاب الغشاء الزليلي وجعًا مستمرًا وإحساسًا بالامتلاء وتورمًا وألمًا بعد النشاط.

تفرز الأنسجة الزليلية الملتهبة وسائط التهابية وكيموكينات متعددة يمكنها زيادة الحساسية للألم داخل المفصل. وحتى عندما يكون امتداد التمزق متشابهًا، قد تكون الأعراض أشد لدى من لديهم التهاب زليلي واضح.

لذلك، عندما يذكر الرنين المغناطيسي تمزق الغضروف الهلالي والتهاب الغشاء الزليلي معًا، فقد لا تكون كل الأعراض ناتجة عن الغضروف الهلالي وحده.

أدق إجابة حاليًا هي أنه قد يؤثر في الأعراض قبل العملية وفي تجربة التعافي لدى بعض المرضى، لكن لم يثبت أن الالتهاب المعتاد يخفض بالضرورة نسبة نجاح جراحة الغضروف الهلالي.

غالبًا ما يدل التهاب الغشاء الزليلي على نشاط التهابي أكبر داخل الركبة، وقد يجعل الأعراض أكثر تعقيدًا. كما تتوقف جودة التعافي على حالة الغضروف الهلالي والغضروف المفصلي والمفصل ككل.

تشمل العمليات الرئيسية إصلاح الغضروف الهلالي واستئصاله جزئيًا، وتختلف أهداف العلاج بينهما بدرجة كبيرة.

يهدف الإصلاح إلى خياطة تمزق لديه قابلية للالتئام، للحفاظ على أكبر قدر ممكن من النسيج الهلالي.

تشمل العوامل المؤثرة عادة في نجاح الإصلاح موضع التمزق، ومنطقة التروية الدموية، ونوع الإصابة، وجودة النسيج، والعمر، وإجراء إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي في الوقت نفسه، والتأهيل بعد العملية. ولم يثبت حتى الآن أن التهاب الغشاء الزليلي عامل مهم يتنبأ بصورة مستقلة بفشل الإصلاح.

أما الاستئصال الجزئي فيزيل النسيج الممزق غير المستقر الذي يتعذر الحفاظ عليه. ومعظم البيانات الحالية عن تأثير الالتهاب الزليلي في نتائج الجراحة مستمدة من هذه الفئة. وتكون أعراضهم قبل العملية أشد عادة، لكن متوسط التحسن بعدها قد يظل قريبًا من تحسن المرضى دون التهاب زليلي.

إذا كان الالتهاب تفاعليًا خفيفًا ناجمًا عن إصابة الغضروف الهلالي، فقد يتراجع تدريجيًا مع تحسن البيئة المفصلية بعد معالجة الآفة التي تسبب التهيج الميكانيكي.

إذا كان الغشاء متضخمًا ومحتقنًا بدرجة واضحة، أو يعيق الرؤية بالمنظار، أو توجد أنسجة التهابية واضحة، فقد يجري الجرّاح تنظيفًا محدودًا للغشاء بحسب ما يراه أثناء العملية.

الاستئصال الواسع للغشاء الزليلي ليس خطوة روتينية لجميع مرضى إصابات الغضروف الهلالي. وقد تزيد الإزالة المفرطة بحد ذاتها النزف والالتهاب بعد العملية وتكوّن الندبات.

إذا كان السبب التهاب المفاصل الروماتويدي أو العدوى أو التهاب المفاصل البلوري، فستختلف المعالجة تمامًا، وعادة لا تكفي معالجة الغضروف الهلالي وحده لحل المشكلة بأكملها.

في معظم الحالات لا يمكن تحديد شدة الحالة من هذه الكلمات وحدها.

من الشائع ظهور كمية بسيطة من السائل وتفاعل زليلي بعد إصابة الغضروف الهلالي. ويهتم الطبيب أكثر بالتورم الواضح المتكرر، والألم أثناء الراحة، والتيبس الصباحي، والحمى، وعلاقة الالتهاب بمقدار النشاط.

قد يعكس التورم البسيط بعد الرياضة، مع انصباب قليل وتثخن زليلي خفيف في الرنين، تغيرات تفاعلية بعد الإصابة.

أما تكرر الانصباب الغزير، أو استمرار التورم حتى مع الراحة، أو وجود حرارة واضحة موضعية أو عامة، واحمرار وتورم، أو ألم ليلي، أو أعراض في عدة مفاصل، فيستدعي استبعاد أسباب أخرى.

إذا كان التمزق يسبب التهابًا تفاعليًا مع أعراض ميكانيكية واضحة، مثل الانحشار المتكرر، أو عدم القدرة على فرد الركبة، أو انزياح تمزق من نوع مقبض الدلو، فقد لا يحل انتظار زوال الالتهاب بالكامل المشكلة.

لمن لا يعانون انغلاقًا واضحًا بالمفصل وتكون أعراضهم الميكانيكية الحادة أخف، يبدأ الطبيب عادة بالراحة وتقليل الأحمال وتمارين التأهيل والأدوية المضادة للالتهاب والمسكنة عند الحاجة، ثم يراقب تغير الأعراض.

إذا كانت الركبة متورمة جدًا ومداها الحركي محدودًا بشدة، فإن تحسين التورم والحركة مسبقًا يساعد عادة على التعافي اللاحق.

عند الاشتباه في التهاب مفصل إنتاني، تختلف الأولويات تمامًا؛ إذ يجب تشخيص العدوى بسرعة وتقديم علاج موجّه لها.

لدى متوسطي العمر وكبار السن، تترافق التمزقات التنكسية غالبًا مع تآكل الغضروف المفصلي، والنتوءات العظمية، وآفات نخاع العظم، والتهاب الغشاء الزليلي. وقد يأتي ألم الركبة عندئذ من عدة تراكيب.

يرتبط الالتهاب الزليلي في الفصال العظمي للركبة بالألم ونشاط المرض. كما ترتبط إصابة الغضروف الهلالي نفسها بزيادة خطر الفصال العظمي مستقبلًا.

لذلك، إذا أظهر الرنين تمزقًا تنكسيًا مع تآكل واضح للغضروف المفصلي والتهاب زليلي، فإن إزالة جزء من الغضروف الهلالي وحدها لا تضمن اختفاء الألم.

في التمزقات التنكسية المعتادة، يتحسن كثير من المرضى بالتأهيل وغيره من العلاجات غير الجراحية، وقد تكون الفائدة المتوسطة للاستئصال الجزئي على المدى المتوسط محدودة.

في هذه الحالة، يركز الطبيب على وجود مشكلة ميكانيكية تستلزم الجراحة فعلًا، وعلى مقدار مساهمة الفصال العظمي نفسه في الأعراض.

لدى المرضى الشباب ذوي التمزقات الرضحية، خصوصًا الطولية أو من نوع مقبض الدلو أو إصابات الجذر وغيرها من الإصابات القابلة للإصلاح، يُنظر عادة بصورة أكثر جدية في الحفاظ على الغضروف الهلالي وإصلاحه.

كذلك يحتاج انزياح النسيج الممزق الذي يسبب انغلاق المفصل أو يمنع فرد الركبة بالكامل إلى تقييم سريع.

في التمزقات التنكسية التي يغلب عليها الوجع المزمن، مع ظهور تنكس واضح للغضروف المفصلي والتهاب زليلي بالتصوير، يجب توخي مزيد من الحذر عند اتخاذ قرار التنظير.

عادة ما يحدد نوع إصابة الغضروف الهلالي وموضعها وجودة النسيج الخطة الجراحية بصورة أكثر مباشرة من مجرد وجود التهاب زليلي أو غيابه.

الانصباب المفصلي لفترة قصيرة شائع أثناء التعافي من جراحة الغضروف الهلالي.

فالعملية نفسها تهيج الغشاء الزليلي، كما تمر الأنسجة المصلحة بمرحلة التهاب والتئام. وقد تؤدي زيادة النشاط بسرعة كبيرة بعد العملية إلى عودة التورم.

إذا كان الالتهاب الزليلي واضحًا قبل الجراحة، فقد يحتاج الالتهاب بعدها إلى بعض الوقت ليهدأ تمامًا.

يجب الانتباه إلى التورم المتزايد المصحوب بألم واضح أو حمى أو إفرازات غير طبيعية من الجرح أو تورم وألم شديدين في ربلة الساق. وتستدعي هذه العلامات استبعاد العدوى والخثار الوريدي وغيرها من المضاعفات بسرعة.