Повреждение мениска и синовит: влияет ли воспаление на результат операции?

В заключениях МРТ при повреждении мениска часто встречаются слова «выпот в суставе», «утолщение синовиальной оболочки» или «синовит». Пациенты беспокоятся: ухудшит ли синовит результат операции и нужно ли сначала вылечить воспаление?

Само повреждение мениска может вызывать синовит, а синовит действительно связан с более выраженными болью, отёком и нарушением функции.

Однако пока недостаточно доказательств того, что лёгкий или умеренный синовит непосредственно приводит к неудаче операции на мениске.

Для пациента важнее выяснить причину синовита, тип разрыва, наличие дегенерации хряща и планируемый вид операции: восстановление мениска или его частичное удаление.

Мениск — волокнисто-хрящевая структура между бедренной и большеберцовой костями. Он распределяет нагрузку, поглощает ударные воздействия и помогает стабилизировать колено. После разрыва повреждённые ткани и патологическое механическое трение изменяют среду внутри всего сустава.

Синовиальная оболочка выстилает внутреннюю поверхность суставной капсулы и вырабатывает суставную жидкость. После травмы механическое раздражение и воспалительные сигналы могут вызывать её полнокровие, утолщение, инфильтрацию воспалительными клетками и усиленное образование жидкости.

Поэтому у некоторых пациентов с повреждением мениска колено периодически отекает, особенно после длительной ходьбы, подъёма и спуска по лестнице или занятий спортом.

В группе пациентов без рентгенологических признаков остеоартроза, перенёсших артроскопию по поводу повреждения мениска, примерно у 43% обнаружили гистологические признаки воспаления синовиальной оболочки. У пациентов с синовитом боль и функциональные нарушения до операции были выражены сильнее.

Другое гистологическое исследование с участием 109 пациентов после частичной менискэктомии выявило мононуклеарную клеточную инфильтрацию и гиперплазию синовиальной оболочки более чем у половины, а некоторую степень её фиброза — у большинства.

Таким образом, сочетание повреждения мениска и синовита встречается нередко.

Боль при разрыве мениска обычно связана с нагрузкой, поворотами, приседанием и давлением в области суставной щели. Синовит может дополнительно вызывать постоянную ноющую боль, отёк и боль после активности.

Воспалённая синовиальная ткань выделяет различные медиаторы воспаления и хемокины, повышающие болевую чувствительность внутри сустава. Даже при сходной протяжённости разрыва симптомы у пациентов с выраженным синовитом могут быть сильнее.

Поэтому, если МРТ показывает и разрыв мениска, и синовит, не все симптомы обязательно исходят от мениска.

Наиболее точный ответ сегодня: он может влиять на симптомы до операции и на то, как некоторые пациенты переносят восстановление, однако не доказано, что обычный синовит обязательно снижает вероятность успеха операции.

Синовит часто указывает на более активное воспаление внутри колена и может усложнять картину симптомов. Итог восстановления также зависит от состояния мениска, хряща и сустава в целом.

Основные операции на мениске — его восстановление и частичная менискэктомия. Их лечебные цели существенно различаются.

При восстановлении сшивают разрыв, имеющий потенциал заживления, чтобы сохранить как можно больше ткани мениска.

На успех обычно влияют локализация разрыва, зона кровоснабжения, тип повреждения, качество ткани, возраст, одновременная реконструкция ПКС и послеоперационная реабилитация. Синовит пока не признан значимым независимым предиктором неудачи восстановления мениска.

При частичной менискэктомии удаляют нестабильную повреждённую ткань, которую невозможно сохранить. Большинство имеющихся данных о влиянии синовита на результаты операции получены именно у таких пациентов. До операции их симптомы обычно сильнее, однако среднее улучшение после неё может быть сопоставимо с улучшением у пациентов без синовита.

При лёгком реактивном синовите, вызванном повреждением мениска, устранение менисковой патологии, создающей механическое раздражение, может привести к постепенному уменьшению воспаления по мере улучшения внутрисуставной среды.

Если синовиальная оболочка значительно разрослась, полнокровна, мешает обзору при артроскопии либо имеются явно воспалённые ткани, хирург может выполнить ограниченную обработку синовиальной оболочки с учётом операционных находок.

Обширная синовэктомия не является обязательным этапом для всех пациентов с повреждением мениска. Чрезмерное удаление само по себе может усилить кровотечение, послеоперационное воспаление и образование рубцов.

Если синовит связан с ревматоидным артритом, инфекцией или кристаллическим артритом, лечение будет совершенно иным. Воздействия только на мениск обычно недостаточно для решения всей проблемы.

В большинстве случаев по этим словам в заключении нельзя определить тяжесть состояния.

Небольшой выпот и реакция синовиальной оболочки часто возникают после повреждения мениска. Врач больше обращает внимание на повторный выраженный отёк, боль в покое, утреннюю скованность, повышение температуры и связь воспаления с уровнем активности.

Небольшой отёк после нагрузки в сочетании с малым количеством жидкости и лёгким утолщением синовиальной оболочки на МРТ может отражать реактивные изменения после травмы.

При повторных обильных выпотах, сохранении отёка даже в покое, выраженном повышении местной или общей температуры, покраснении и припухлости, ночной боли либо симптомах в нескольких суставах необходимо исключить другие причины.

Если разрыв мениска вызывает реактивный синовит и явные механические симптомы — повторное заклинивание, невозможность разогнуть колено или смещение разрыва по типу «ручки лейки», — ожидание полного исчезновения воспаления может не решить проблему.

При отсутствии выраженной блокады и более лёгких острых механических симптомах врач обычно начинает с покоя, снижения нагрузки, реабилитационных упражнений и, при необходимости, противовоспалительного обезболивания, затем оценивает динамику.

Если колено сильно отёкло и движения резко ограничены, предварительное уменьшение отёка и улучшение подвижности обычно помогают дальнейшему восстановлению.

При подозрении на инфекционный артрит приоритеты полностью меняются: необходимо как можно быстрее установить наличие инфекции и начать направленное лечение.

У людей среднего и старшего возраста дегенеративные разрывы мениска часто сочетаются с износом хряща, остеофитами, поражениями костного мозга и синовитом. В такой ситуации боль может исходить от нескольких структур.

При остеоартрозе колена синовит связан с болью и активностью заболевания. Само повреждение мениска также связано с повышенным риском остеоартроза в будущем.

Поэтому, если МРТ выявляет дегенеративный разрыв, выраженный износ хряща и синовит, удаление части мениска само по себе не гарантирует исчезновения боли.

При обычных дегенеративных разрывах многие пациенты получают улучшение благодаря реабилитации и другому консервативному лечению, а средняя польза частичной менискэктомии в среднесрочной перспективе может быть небольшой.

Врач в таком случае уделяет больше внимания наличию механической проблемы, действительно требующей операции, и тому, какую долю симптомов вызывает сам остеоартроз.

У молодых пациентов с травматическими разрывами, особенно продольными, по типу «ручки лейки», повреждениями корня и другими пригодными для восстановления повреждениями, обычно активнее рассматривают сохранение и восстановление мениска.

Смещение повреждённой ткани, вызывающее блокаду сустава или невозможность полностью разогнуть колено, также требует скорой оценки.

При дегенеративном разрыве с преимущественно длительной ноющей болью, когда снимки одновременно показывают выраженную дегенерацию хряща и синовит, решение об артроскопии требует большей осторожности.

Тип и расположение повреждения, а также качество ткани мениска обычно определяют хирургическую тактику более непосредственно, чем наличие или отсутствие синовита.

Непродолжительный выпот в суставе — обычная часть восстановления после операции на мениске.

Сама операция раздражает синовиальную оболочку, а восстановленная ткань проходит через воспаление и заживление. Слишком быстрое увеличение активности после операции тоже может привести к повторному отёку.

Если до операции уже был выраженный синовит, полное стихание послеоперационного воспаления может занять некоторое время.

Особого внимания требует нарастающий отёк с сильной болью, повышением температуры, необычным отделяемым из раны или выраженными болью и отёком голени. При таких признаках необходимо быстро исключить инфекцию, венозный тромбоз и другие осложнения.