العلاج بالمنظار للورك الطقطقي المؤلم

قد يمر كثيرون بتجربة مشابهة: أثناء المشي أو القرفصاء أو رفع الساق أو تدوير الورك، تظهر فجأة طقطقة في منطقة الورك.

بوجه عام، الصوت وحده من دون ألم أو خلل وظيفي لا يحتاج إلى جراحة. أما إذا تكررت الطقطقة وترافقت مع ألم أو محدودية حركة أو أثرت في الجري أو القرفصاء أو الحياة اليومية، فهي أقرب إلى الورك الطقطقي المؤلم الذي يحتاج إلى تشخيص إضافي.

يمكن لتنظير مفصل الورك، عبر شقوق صغيرة، تحديد الأنسجة التي يحدث فيها الاحتكاك. وتحت الرؤية المنظارية يمكن تحرير الشريط الحرقفي الظنبوبي أو حزمة التقلص الألوية أو وتر العضلة الحرقفية القطنية، مع معالجة الجراب والآفات داخل المفصل بحسب السبب المحدد.

يقصد بالورك الطقطقي عادة الصوت أو الإحساس بالقفز الناتج عن انزلاق سريع أو احتكاك أو اصطدام في الأوتار أو اللفافة أو البنى داخل المفصل أثناء الحركة.

وجود الطقطقة لا يعني بالضرورة وجود مرض. فالطقطقة غير المؤلمة ليست نادرة. ويكون مفهوم متلازمة الورك الطقطقي أنسب عندما تترافق الطقطقة مع ألم أو انزعاج أو ضعف أو اضطراب في الحركة.

يمكن تقسيم الورك الطقطقي إلى نوع خارجي ونوع داخلي وآفات مرتبطة بما داخل المفصل. في النوع الخارجي، تكون الآلية الأكثر شيوعا هي انزلاق أنسجة مشدودة أو متثخنة قرب الشريط الحرقفي الظنبوبي أو العضلة الألوية الكبرى على سطح المدور الكبير ذهابا وإيابا. غالبا ما يرى المريض أو يلمس “قفزة” على الجانب الخارجي من الورك، وقد يصاحبها ألم قرب المدور الكبير.

أما النوع الداخلي فيرتبط أكثر بوتر العضلة الحرقفية القطنية، وتكون الطقطقة باتجاه المغبن أو مقدمة الورك. كما قد تسبب تمزقات الشفا، والأجسام الحرة، وإصابات الغضروف وغيرها من مشكلات داخل المفصل طقطقة أو تعليقا أو ألما؛ ويعتمد العلاج هنا على الآفة داخل المفصل.

الشريط الحرقفي الظنبوبي شريط لفافي قوي يمتد من الجانب الخارجي للحوض إلى الجانب الخارجي للفخذ والركبة. في الحالة الطبيعية ينزلق بسلاسة فوق المدور الكبير أثناء حركة الورك.

إذا كان الشريط الحرقفي الظنبوبي مشدودا أكثر من اللازم أو كانت أليافه متثخنة، أو حدث تقلص في العضلة الألوية الكبرى والأنسجة المحيطة، فإن هذه الأنسجة تنزلق بشكل متكرر فوق المدور الكبير أثناء ثني الورك وبسطه، فتنتج طقطقة واضحة.

وقد يهيج الاحتكاك المستمر الجراب المدوري ويسبب التهابا موضعيا غير جرثومي. لذلك قد يتطور الأمر تدريجيا من “صوت فقط” إلى ألم وإحساس بالتعب ومحدودية في النشاط.

معظم حالات الورك الطقطقي المؤلم لا تحتاج إلى الجراحة منذ البداية. عادة يبدأ العلاج بتقليل الحركات التي تثير الطقطقة، وتمطيط الشريط الحرقفي الظنبوبي أو المجموعات العضلية المرتبطة، والتأهيل، والعلاج الطبيعي، ومضادات الالتهاب والمسكنات عند الحاجة. وقد يتلقى مرضى النوع الخارجي علاجا موضعيا بحسب الحالة.

الفكرة العلاجية الأكثر قبولا هي تقييم الجراحة عندما تستمر الأعراض وتبقى مؤثرة بوضوح في الحياة أو الرياضة رغم العلاج المحافظ المنظم.

قبل الجراحة يجب استبعاد أسباب أخرى لألم الورك، مثل الانحشار الفخذي الحقي، وتمزق الشفا، واضطرابات الألوية المتوسطة أو الصغرى، ونخر رأس الفخذ، والفصال العظمي الأكثر شدة. قد يبدو موضع الألم كله في “الورك”، لكن طريقة العلاج قد تختلف تماما.

هدف الجراحة هو خفض التوتر غير الطبيعي في الأنسجة التي تحتك، بحيث لا تعود تنحشر أو تقفز فوق المدور الكبير أثناء حركة الورك.

في الطريقة المنظارية التقليدية، ينشأ الجراح حيز عمل من الجانب الخارجي للشريط الحرقفي الظنبوبي، وينظف جزءا من الأنسجة تحت الجلد، ثم يحدد تحت المنظار الشريط الحرقفي الظنبوبي المشدود أو حزمة التقلص الألوية ويحررها بأدوات مثل التردد الحراري. قد يكون التحرير عرضيا أو بشكل Z أو H أو بشكل معيني أو بطرق أخرى.

هناك طريقة أخرى تعتمد الدخول مباشرة إلى الحيز حول المدور، وهو حيز تشريحي طبيعي بين المدور الكبير والشريط الحرقفي الظنبوبي. يستطيع الطبيب رؤية المدور الكبير والجراب والسطح الداخلي للشريط الحرقفي الظنبوبي، وتحريك الورك أثناء العملية للعثور على موضع الاحتكاك الحقيقي، ثم التحرير من الداخل إلى الخارج.

إذا وجد التهاب جراب مدوري واضح، يمكن تنظيف الجراب الملتهب بالمنظار. وإذا بقيت الطقطقة بعد تحرير الشريط الحرقفي الظنبوبي وحده، فقد يعالج الطبيب أيضا أنسجة تقلص العضلة الألوية الكبرى المتصلة بالشريط.

الفرق الأساسي هو الجانب الذي يقترب منه الجراح من الشريط الحرقفي الظنبوبي.

في طريقة الخارج إلى الداخل يجب أولا إنشاء حيز عمل صناعي على سطح الشريط الحرقفي الظنبوبي، وغالبا ما يتطلب ذلك فصل وتنظيف جزء من النسيج الدهني تحت الجلد. ميزتها أن مسارها التقني معروف ومستخدم منذ مدة أطول؛ وإذا كان التنظيف محدودا جدا فقد تكون الرؤية المنظارية ضيقة، وإذا كان واسعا جدا فقد تزيد احتمالات النزف والورم الدموي تحت الجلد وتميع الدهون.

أما طريقة الداخل إلى الخارج فتستفيد من الحيز الطبيعي الموجود حول المدور. وهي تتيح رؤية مباشرة لموضع تماس المدور الكبير مع الشريط الحرقفي الظنبوبي، لذلك يسهل تحديد مدى التحرير بحسب نقطة الاحتكاك الفعلية مع تقليل التدخل في الدهون تحت الجلد.

في مقارنة شملت 70 وركا، تحسن الألم والوظيفة العامة بوضوح بعد 3 أشهر في الطريقتين، ولم يكن الفرق النهائي في الوظيفة واضحا بين المجموعتين. لكن مجموعة الداخل إلى الخارج استعادت درجة Harris المعدلة للورك بسرعة أكبر بعد أسبوع واحد، وحدث ورم دموي تحت الجلد في حالة واحدة مقابل 8 حالات في مجموعة الخارج إلى الداخل. تشير هذه النتائج إلى أن استخدام الحيز حول المدور قد يقلل بعض مشكلات الأنسجة الرخوة، مع أن متوسط المتابعة كان نحو 8 أشهر فقط وعدد الحالات محدودا.

قارنت مجموعة بيانات حديثة أخرى بين التحرير العرضي عبر الحيز حول المدور والتحرير العرضي من السطح الخارجي للشريط الحرقفي الظنبوبي، وشملت 60 مريضا لديهم ورك طقطقي خارجي ثنائي الجانب.

لدى المرضى المعالجين عبر الحيز حول المدور، ارتفع وسيط درجة Harris المعدلة من 76.5 قبل الجراحة إلى 98.5 بعد 6 أشهر، ووصل إلى 100 في آخر متابعة؛ كما ارتفعت درجة GDS التي تعكس حركة الطرف السفلي ووظيفة الورك من 47 إلى 93.5 في آخر متابعة.

لم يظهر فرق واضح بين الطريقتين في التحسن النهائي للألم أو الوظيفة. ومع متوسط متابعة يقارب 17.5 شهرا، لم تظهر في أي من المجموعتين عدوى أو تميع دهون أو إصابة عصبية أو خثار وريدي عميق أو ضعف مبعدات الورك أو عودة الطقطقة.

كما أعطت مراجعات منهجية أوسع نتائج إيجابية. فقد شمل تحليل عام 2024 تسع دراسات و403 مرضى و689 وركا؛ وبعد العلاج بالتنظير أو المنظار تحسنت الوظيفة العامة بوضوح، وكانت نسبة عودة الطقطقة المبلغ عنها نحو 1.02% ونسبة إعادة الجراحة نحو 0.15%. ومع ذلك، جاءت هذه البيانات غالبا من دراسات رصدية غير عشوائية، وما زالت النتائج طويلة الأمد تحتاج إلى تأكيد.

يرتبط النوع الداخلي غالبا بانزلاق متكرر لوتر العضلة الحرقفية القطنية أمام مفصل الورك. إذا بقي العلاج المحافظ غير فعال مع وجود ألم واضح، يمكن إجراء تحرير أو إطالة للوتر بالمنظار.

أثناء الجراحة يمكن للطبيب أيضا فحص داخل المفصل، لأن بعض مرضى النوع الداخلي لديهم في الوقت نفسه مشكلات في الشفا أو الغضروف أو آفات أخرى داخل المفصل.

تشير البيانات المنهجية المتاحة إلى أن معظم المرضى تتحسن أعراضهم بعد العلاج المنظاري للورك الطقطقي الداخلي، وأن المضاعفات في البيانات المبكرة كانت أقل من الجراحة المفتوحة. لكن جودة الأدلة محدودة، كما أن العضلة الحرقفية القطنية تشارك في ثني الورك، وقد يحدث انخفاض في قوة الثني لفترة بعد التحرير، لذلك يجب اختيار الاستطباب بحذر.

عادة يسمح التحرير المنظاري للنوع الخارجي ببدء الحركة في وقت مبكر نسبيا.

يعتمد زمن التعافي المحدد على مدى التحرير، وما إذا عولج الجراب أو آفات أخرى في الورك، وعلى القوة العضلية والاستجابة بعد الجراحة. ينبغي اتباع الخطة التي يضعها الجراح وأخصائي التأهيل.

كون العلاج قليل التوغل لا يعني أنه بلا مخاطر. قد تحدث أورام دموية تحت الجلد، أو نزف موضعي، أو تميع دهون، أو عدوى، أو التصاقات ندبية، أو طقطقة متبقية أو عودة للطقطقة، كما قد تحدث إصابة عصبية أو وعائية أو ضعف عضلي بعد الجراحة.

قد يترك التحرير غير الكافي الطقطقة الأصلية، أما التحرير الواسع جدا فقد يؤثر في وظيفة الشريط الحرقفي الظنبوبي أو العضلات الألوية. وفي تقنية الداخل إلى الخارج، يتطلب الدخول إلى الحيز حول المدور ومعالجة أنسجة ألوية عميقة مهارة منظارية جيدة، كما ينبغي الانتباه للبنى العصبية والوعائية عند الوخز العميق أو توسيع التحرير للخلف.