Артроскопическое лечение болезненного щелкающего бедра

Многие сталкивались с похожей ситуацией: при ходьбе, приседании, подъеме ноги или повороте тазобедренного сустава внезапно появляется щелчок в области бедра.

Обычно один только звук без боли и нарушения функции не требует операции. Если щелчки повторяются, сопровождаются болью, ограничением движений и мешают бегу, приседанию или повседневной жизни, речь идет о болезненном щелкающем бедре, которое требует дальнейшей диагностики.

Артроскопия тазобедренного сустава позволяет через несколько небольших разрезов найти ткани, которые трутся друг о друга. Под контролем оптики хирург может выполнить релиз илиотибиального тракта, контрактурного тяжа ягодичных мышц или сухожилия подвздошно-поясничной мышцы, а также обработать бурсу и внутрисуставные изменения в зависимости от причины.

Щелкающее бедро обычно означает звук или ощущение перескакивания, возникающее при быстром скольжении, трении или соударении сухожилий, фасций или внутрисуставных структур во время движения.

Наличие щелчка не равно болезни. Безболезненные щелчки встречаются нередко. Клиническое понятие синдрома щелкающего бедра больше подходит, когда щелчок сопровождается болью, дискомфортом, слабостью или нарушением движений.

Синдром делят на наружный, внутренний и связанный с внутрисуставной патологией. При наружном типе наиболее частый механизм — скольжение напряженных или утолщенных тканей рядом с илиотибиальным трактом или большой ягодичной мышцей по поверхности большого вертела. Пациент часто видит или ощущает “перескакивание” сбоку от тазобедренного сустава, иногда с болью около большого вертела.

Внутренний тип чаще связан с сухожилием подвздошно-поясничной мышцы, а щелчок ощущается ближе к паху или передней поверхности бедра. Разрывы вертлужной губы, свободные тела, повреждение хряща и другие внутрисуставные проблемы также могут вызывать щелчки, заклинивание и боль; лечение зависит от конкретной внутрисуставной патологии.

Илиотибиальный тракт — прочная фасциальная структура, которая идет от наружной части таза к наружной поверхности бедра и колена. В норме при движении тазобедренного сустава он плавно проходит над большим вертелом.

Если илиотибиальный тракт чрезмерно натянут, его волокна утолщены, или большая ягодичная мышца и окружающие ткани находятся в контрактуре, эти ткани при сгибании и разгибании бедра повторно скользят по большому вертелу и дают выраженный щелчок.

Постоянное трение может раздражать вертельную сумку и вызывать местное асептическое воспаление. Постепенно состояние переходит от “только звука” к боли, ощущению усталости и ограничению активности.

Большинство случаев болезненного щелкающего бедра не требует операции с самого начала. Обычно сначала уменьшают движения, провоцирующие щелчок, выполняют растяжку илиотибиального тракта или связанных мышечных групп, лечебную физкультуру, физиотерапию и при необходимости противовоспалительное обезболивание. При наружном типе по ситуации возможно местное лечение.

Наиболее согласованный подход: оценивать операцию, если симптомы сохраняются и после полноценного консервативного лечения по-прежнему заметно мешают жизни или спорту.

Перед операцией нужно исключить другие причины боли в бедре: фемороацетабулярный импинджмент, повреждение губы, патологию средней или малой ягодичной мышцы, некроз головки бедренной кости и выраженный остеоартроз. Боль может казаться “тазобедренной”, но лечение может быть совершенно другим.

Цель операции — снизить патологическое натяжение тканей, создающих трение, чтобы при движении они больше не перескакивали через большой вертел.

Традиционный артроскопический метод создает рабочее пространство снаружи от илиотибиального тракта, частично очищает подкожные ткани, находит напряженный илиотибиальный тракт или ягодичный контрактурный тяж и выполняет релиз радиочастотным или другим инструментом. Релиз может быть поперечным, Z-образным, H-образным, ромбовидным и другим.

Другой подход — сразу войти в перитрохантерное пространство, естественную анатомическую зону между большим вертелом и илиотибиальным трактом. Хирург видит большой вертел, бурсу и внутреннюю поверхность илиотибиального тракта, двигает бедро во время операции, находит реальную точку трения и выполняет релиз изнутри наружу.

Если имеется выраженный вертельный бурсит, воспаленную бурсу можно очистить артроскопически. Если после одного только релиза илиотибиального тракта щелчок сохраняется, дополнительно обрабатывают контрактурные ткани большой ягодичной мышцы, связанные с илиотибиальным трактом.

Главное различие — с какой стороны хирург подходит к илиотибиальному тракту.

Метод снаружи внутрь сначала создает искусственное рабочее пространство на поверхности илиотибиального тракта и часто требует отделения и удаления части подкожной жировой клетчатки. Его преимущества — более длительный опыт применения и отработанная техническая траектория. При слишком малой обработке обзор может быть ограничен; при чрезмерной — могут возрастать риск кровотечения, подкожной гематомы и жировой ликвации.

Метод изнутри наружу использует уже имеющееся естественное перитрохантерное пространство. Он позволяет напрямую видеть место контакта большого вертела и илиотибиального тракта, легче определять объем релиза по реальной точке трения и меньше вмешиваться в подкожный жир.

В сравнении 70 тазобедренных суставов через 3 месяца после операции боль и общая функция значительно улучшились при обоих методах, а итоговые различия функции между группами были неочевидны. В группе изнутри наружу модифицированная шкала Harris через 1 неделю восстанавливалась быстрее, подкожная гематома была в 1 случае против 8 случаев в группе снаружи внутрь. Это указывает, что использование перитрохантерного пространства может уменьшать часть мягкотканных проблем, но среднее наблюдение составляло только около 8 месяцев, а число случаев было ограниченным.

Еще одна недавняя серия сравнила поперечный релиз через перитрохантерное пространство и поперечный релиз с наружной поверхности илиотибиального тракта у 60 пациентов с двусторонним наружным щелкающим бедром.

У пациентов, леченных через перитрохантерное пространство, медиана модифицированной шкалы Harris выросла с 76,5 до операции до 98,5 через 6 месяцев и достигла 100 на последнем наблюдении; показатель GDS, отражающий движение нижней конечности и функцию бедра, вырос с 47 до 93,5.

Окончательное уменьшение боли и функциональное улучшение существенно не различались между методами. При среднем наблюдении около 17,5 месяца в обеих группах не было инфекции, жировой ликвации, повреждения нерва, тромбоза глубоких вен, слабости отводящих мышц бедра или рецидива щелчка.

Более крупные систематические обзоры также показывают позитивные результаты. Анализ 2024 года включил 9 исследований, 403 пациента и 689 тазобедренных суставов; после эндоскопического или артроскопического лечения функция в целом значительно улучшилась, сообщенная частота рецидива щелчка составила около 1,02%, повторной операции — около 0,15%. Однако эти данные в основном получены из нерандомизированных наблюдательных исследований, поэтому долгосрочный эффект нужно подтверждать.

Внутренний тип обычно связан с повторным скольжением сухожилия подвздошно-поясничной мышцы перед тазобедренным суставом. Если консервативное лечение остается неэффективным и сохраняется выраженная боль, можно выполнить артроскопический релиз или удлинение сухожилия.

Во время операции хирург также может осмотреть сустав изнутри, потому что у части пациентов с внутренним типом одновременно есть повреждение губы, хряща или другая внутрисуставная проблема.

Систематические данные показывают, что у большинства пациентов симптомы уменьшаются после артроскопического лечения внутреннего щелкающего бедра, а в ранних данных осложнений было меньше, чем при открытой операции. Качество доказательств ограничено; кроме того, подвздошно-поясничная мышца участвует в сгибании бедра, поэтому после релиза на некоторое время может снижаться сила сгибания. Показания нужно выбирать осторожно.

После артроскопического релиза наружного типа обычно разрешают относительно раннее начало активности.

Конкретные сроки восстановления зависят от объема релиза, обработки бурсы или других поражений бедра, мышечной силы и послеоперационной реакции. Следует придерживаться плана хирурга и реабилитолога.

Минимальная инвазивность не означает отсутствия рисков. Возможны подкожная гематома, местное кровотечение, жировая ликвация, инфекция, рубцовые спайки, остаточный щелчок или рецидив, повреждение нервов или сосудов, а также послеоперационная слабость.

Недостаточный релиз может оставить исходный щелчок, а чрезмерный — повлиять на функцию илиотибиального тракта или ягодичных мышц. При технике изнутри наружу вход в перитрохантерное пространство и работа с глубокими ягодичными тканями требуют уверенной артроскопической техники; при слишком глубокой пункции или расширении заднего релиза нужно учитывать близкие нервно-сосудистые структуры.