青少年ACL撕裂合并半月板损伤：不同发育阶段的损伤特点（2）

ACL撕裂以后，如果膝关节长期处于不稳定状态，异常旋转和前向移动会增加半月板和关节软骨的负担。

儿童和青少年ACL重建延迟超过12周时，半月板损伤风险增加约4.3倍，不可修复半月板损伤的风险增加约3.2倍，手术延迟约3个月与内侧和外侧半月板损伤增加有关。

当然，这些数字不意味着青少年ACL撕裂都必须在固定期限内手术。是否需要早期手术，要结合ACL是部分撕裂还是完全撕裂、膝关节是否反复不稳、是否已经存在半月板损伤、骨骼成熟程度以及运动需求判断。

ACL失去功能以后，半月板需要分担更多稳定膝关节的任务。其中内侧半月板活动度相对较小，在长期ACL缺失的膝关节中可能承担类似“第二稳定器”的作用。

如果膝关节不断发生异常前移或旋转，内侧半月板受到的应力会逐渐增加，因此一些孩子第一次MRI检查时可能没有明显内侧半月板撕裂，但在数月反复不稳后出现新的损伤。

青少年ACL损伤的评估通常包括受伤经过、体格检查和影像学检查。

医生会询问受伤时是否发生急停、转向或落地动作，有没有听到或感觉到“啪”的一声，膝关节是否很快肿起来，以及此后有没有明显不稳定。

Lachman试验、前抽屉试验和轴移试验可以帮助判断ACL稳定性。不过儿童本身的韧带可能比成年人松，而且受伤后疼痛和紧张会影响检查结果，因此通常需要左右膝对照。

MRI是评估ACL以及半月板、软骨和其他韧带损伤的重要检查，对于儿童ACL损伤具有较高诊断价值，但在12岁以下儿童中准确性可能下降，因此少数情况下还需要结合其他检查甚至关节镜判断。

X线检查也有作用。它可以帮助观察有没有胫骨棘撕脱骨折，并评估骨骺是否开放。对于仍有较多生长潜力的孩子，医生还可能进一步评估骨龄、下肢力线以及剩余生长量。

对于年龄较小、骨骺明显开放的儿童，治疗时要尽量保护生长板。如果确实需要ACL重建，可根据骨龄和生长潜力考虑保留骨骺、全骨骺内或其他儿童专用重建方式。

进入青春期、生长潜力逐渐减少以后，可以考虑部分经骨骺等重建技术。接近骨骼成熟后，则可能采用更接近成人ACL重建的方法。

是否合并半月板损伤也会影响治疗时间和策略。如果半月板撕裂仍有修复条件，尽量保存半月板通常具有重要意义；随着反复扭伤和时间延长，一些原本可能修复的半月板损伤可能进一步扩大。

因此，医生实际上是在同时处理两个问题：恢复ACL提供的稳定性，以及尽可能保护半月板和关节软骨。

对于骨骺未闭合的孩子，ACL重建需要特别关注生长板。骨隧道的位置、直径、角度以及固定方式都可能影响骨骺。

可能出现的生长相关问题包括：下肢长度差异、外翻或内翻等力线异常。风险大小与剩余生长潜力、骨隧道设计和具体手术方式有关，因此年龄越小，术前骨骼成熟度评估越重要。

另外，青少年ACL重建以后再次受伤并不少见。运动能力恢复得快，并不代表移植物和神经肌肉控制已经完全恢复。术后9个月以前重返运动的年轻运动员再次发生ACL损伤的风险明显高于推迟重返运动者，有资料报告前者约为后者的7倍。

因此，重返运动的前提，不仅仅是“已经不疼了”或者“可以跑了”，还需要检查力量、平衡、跳跃、落地控制、本体感觉以及左右腿对称性。

如果孩子在运动中扭伤膝关节以后出现明显肿胀、不能继续运动、膝盖不稳或反复腿软，就应该考虑进一步检查。

其中关节卡顿、伸直受限等情况还需要排除半月板损伤。

青少年ACL撕裂合并半月板损伤不能仅按照实际年龄决定治疗，两个同样是13岁的孩子，骨龄、生长速度、骨骺状态、运动项目和损伤程度都可能不同。

对于损伤较轻、膝关节稳定、运动需求较低的患者，规范康复和随访可能是一种选择。对于完全ACL撕裂、反复膝关节不稳或已经合并重要半月板损伤的青少年，则需要更积极地评估手术治疗。

治疗目标不仅包括让孩子重新运动，也包括尽可能保护仍在发育的膝关节，为未来几十年的关节功能留下更好的条件。