青少年ACL撕裂合併半月板損傷：不同發育階段的損傷特點（2）

ACL撕裂以後，如果膝關節長期處於不穩定狀態，異常旋轉和前向移動會增加半月板和關節軟骨的負擔。

兒童和青少年ACL重建延遲超過12週時，半月板損傷風險增加約4.3倍，不可修復半月板損傷的風險增加約3.2倍，手術延遲約3個月與內側和外側半月板損傷增加有關。

當然，這些數字不意味著青少年ACL撕裂都必須在固定期限內手術。是否需要早期手術，要結合ACL是部分撕裂還是完全撕裂、膝關節是否反覆不穩、是否已經存在半月板損傷、骨骼成熟程度以及運動需求判斷。

ACL失去功能以後，半月板需要分擔更多穩定膝關節的任務。其中內側半月板活動度相對較小，在長期ACL缺失的膝關節中可能承擔類似「第二穩定器」的作用。

如果膝關節不斷發生異常前移或旋轉，內側半月板受到的應力會逐漸增加，因此一些孩子第一次MRI檢查時可能沒有明顯內側半月板撕裂，但在數月反覆不穩後出現新的損傷。

青少年ACL損傷的評估通常包括受傷經過、體格檢查和影像學檢查。

醫師會詢問受傷時是否發生急停、轉向或落地動作，有沒有聽到或感覺到「啪」的一聲，膝關節是否很快腫起來，以及此後有沒有明顯不穩定。

Lachman試驗、前抽屜試驗和軸移試驗可以幫助判斷ACL穩定性。不過兒童本身的韌帶可能比成年人鬆，而且受傷後疼痛和緊張會影響檢查結果，因此通常需要左右膝對照。

MRI是評估ACL以及半月板、軟骨和其他韌帶損傷的重要檢查，對於兒童ACL損傷具有較高診斷價值，但在12歲以下兒童中準確性可能下降，因此少數情況下還需要結合其他檢查甚至關節鏡判斷。

X光檢查也有作用。它可以幫助觀察有沒有脛骨棘撕脫骨折，並評估骨骺是否開放。對於仍有較多生長潛力的孩子，醫師還可能進一步評估骨齡、下肢力線以及剩餘生長量。

對於年齡較小、骨骺明顯開放的兒童，治療時要盡量保護生長板。如果確實需要ACL重建，可根據骨齡和生長潛力考慮保留骨骺、全骨骺內或其他兒童專用重建方式。

進入青春期、生長潛力逐漸減少以後，可以考慮部分經骨骺等重建技術。接近骨骼成熟後，則可能採用更接近成人ACL重建的方法。

是否合併半月板損傷也會影響治療時間和策略。如果半月板撕裂仍有修復條件，盡量保存半月板通常具有重要意義；隨著反覆扭傷和時間延長，一些原本可能修復的半月板損傷可能進一步擴大。

因此，醫師實際上是在同時處理兩個問題：恢復ACL提供的穩定性，以及盡可能保護半月板和關節軟骨。

對於骨骺未閉合的孩子，ACL重建需要特別關注生長板。骨隧道的位置、直徑、角度以及固定方式都可能影響骨骺。

可能出現的生長相關問題包括：下肢長度差異、外翻或內翻等力線異常。風險大小與剩餘生長潛力、骨隧道設計和具體手術方式有關，因此年齡越小，術前骨骼成熟度評估越重要。

另外，青少年ACL重建以後再次受傷並不少見。運動能力恢復得快，並不代表移植物和神經肌肉控制已經完全恢復。術後9個月以前重返運動的年輕運動員再次發生ACL損傷的風險明顯高於推遲重返運動者，有資料報告前者約為後者的7倍。

因此，重返運動的前提，不僅僅是「已經不疼了」或者「可以跑了」，還需要檢查力量、平衡、跳躍、落地控制、本體感覺以及左右腿對稱性。

如果孩子在運動中扭傷膝關節以後出現明顯腫脹、不能繼續運動、膝蓋不穩或反覆腿軟，就應該考慮進一步檢查。

其中關節卡頓、伸直受限等情況還需要排除半月板損傷。

青少年ACL撕裂合併半月板損傷不能僅按照實際年齡決定治療，兩個同樣是13歲的孩子，骨齡、生長速度、骨骺狀態、運動項目和損傷程度都可能不同。

對於損傷較輕、膝關節穩定、運動需求較低的患者，規範復健和追蹤可能是一種選擇。對於完全ACL撕裂、反覆膝關節不穩或已經合併重要半月板損傷的青少年，則需要更積極地評估手術治療。

治療目標不僅包括讓孩子重新運動，也包括盡可能保護仍在發育的膝關節，為未來幾十年的關節功能留下更好的條件。