Разрыв ПКС у подростков с повреждением мениска: особенности травмы на разных этапах развития (2)

После разрыва ПКС, если колено долго остается нестабильным, патологическая ротация и переднее смещение увеличивают нагрузку на мениск и суставной хрящ.

При задержке реконструкции ПКС у детей и подростков более чем на 12 недель риск повреждения мениска увеличивается примерно в 4.3 раза, а риск невосстановимого повреждения мениска примерно в 3.2 раза. Задержка операции около 3 месяцев связана с увеличением повреждений медиального и латерального менисков.

Эти цифры не означают, что каждый разрыв ПКС у подростка должен быть прооперирован в фиксированный срок. Решение о ранней операции зависит от частичного или полного разрыва, повторной нестабильности, уже имеющегося повреждения мениска, скелетной зрелости и спортивных потребностей.

Когда ПКС теряет функцию, мениск берет на себя больше стабилизации колена. Медиальный мениск менее подвижен и при хронической недостаточности ПКС может выполнять роль второго стабилизатора.

Если колено многократно смещается вперед или ротируется патологически, нагрузка на медиальный мениск постепенно растет. У некоторых детей первая MRI не показывает явного разрыва медиального мениска, но после месяцев повторной нестабильности появляется новое повреждение.

Оценка повреждения ПКС у подростков обычно включает механизм травмы, физикальное обследование и визуализацию.

Врач уточняет, была ли резкая остановка, поворот или приземление, слышал или чувствовал ли ребенок щелчок, быстро ли опухло колено и возникала ли затем нестабильность.

Тест Lachman, передний выдвижной ящик и pivot-shift помогают оценить стабильность ПКС. Но у детей связки могут быть более эластичными, чем у взрослых, а боль и защитное напряжение после травмы влияют на осмотр, поэтому обычно сравнивают обе стороны.

MRI важна для оценки ПКС, менисков, хряща и других связок. Для детских повреждений ПКС она информативна, но у детей младше 12 лет точность может снижаться, поэтому иногда нужны дополнительные обследования или артроскопическая оценка.

Рентген помогает выявить отрыв межмыщелкового возвышения и оценить открытость зон роста. При значительном оставшемся росте дополнительно оценивают костный возраст, ось нижней конечности и остаточный рост.

У младших детей с явно открытыми зонами роста лечение должно максимально защищать фису. Если реконструкция ПКС действительно нужна, с учетом костного возраста и потенциала роста можно рассматривать фисо-сберегающие, полностью эпифизарные и другие детские техники.

После начала пубертата и уменьшения оставшегося роста возможны частично трансфизарные техники. Ближе к скелетной зрелости реконструкция может быть ближе к взрослой.

Сопутствующее повреждение мениска влияет на сроки и стратегию. Если разрыв мениска еще можно восстановить, сохранение мениска обычно имеет большое значение; при повторных скручиваниях и задержке некоторые изначально восстановимые повреждения могут увеличиваться.

На практике врач решает две задачи одновременно: восстановить стабильность, которую обеспечивает ПКС, и максимально защитить мениск и суставной хрящ.

У детей с незакрытыми фисами реконструкция ПКС требует особого внимания к зонам роста. Положение, диаметр, угол костных туннелей и способ фиксации могут повлиять на фису.

К возможным проблемам роста относятся разница длины конечностей и нарушения оси, включая вальгус или варус. Риск зависит от остаточного роста, дизайна туннелей и техники операции; чем младше ребенок, тем важнее дооперационная оценка скелетной зрелости.

Повторная травма после реконструкции ПКС у подростков встречается не редко. Быстрое восстановление спортивной формы не означает полного восстановления трансплантата и нейромышечного контроля. Возвращение к спорту раньше 9 месяцев связано с заметно более высоким риском новой травмы ПКС; по некоторым данным, примерно в 7 раз.

Поэтому для возвращения к спорту недостаточно того, что боли нет или ребенок уже может бегать. Нужно оценить силу, баланс, прыжки, контроль приземления, проприоцепцию и симметрию обеих ног.

Если ребенок во время спорта скрутил колено, после чего появились выраженный отек, невозможность продолжать игру, нестабильность или повторное подкашивание, нужна дополнительная оценка.

Блокирование сустава, щелчки с заклиниванием или невозможность полностью выпрямить колено требуют исключения повреждения мениска.

Разрыв ПКС у подростка с повреждением мениска нельзя оценивать только по календарному возрасту. Два ребенка 13 лет могут различаться по костному возрасту, скорости роста, состоянию фис, виду спорта и тяжести травмы.

При более легкой травме, стабильном колене и невысоких спортивных требованиях возможны структурированная реабилитация и наблюдение. При полном разрыве ПКС, повторной нестабильности или важном повреждении мениска хирургическое лечение нужно оценивать активнее.

Цель лечения включает возвращение ребенка к активности и максимальную защиту развивающегося колена, чтобы сохранить лучшую функцию сустава на будущие десятилетия.