功能性高位髌骨：影像学判断与髌股关节问题

“高位髌骨”通常指髌骨相对于胫骨或股骨位置偏高，是髌股关节不稳的重要危险因素之一。

近年影像学又提出了“功能性高位髌骨（functional patella alta）”这一概念：除了看髌骨在静态位置上是不是偏高，还关注它在膝关节轻度屈曲时，究竟有多少真正进入股骨滑车并获得骨性约束。

这一区别对反复髌骨脱位、髌股关节不稳和部分膝前痛患者很重要。

传统X线指标可能提示“髌骨高度正常”，但MRI显示髌骨与滑车的实际接触不足；反过来，也有人在传统指标上属于高位髌骨，却仍保留较好的髌股接合。

髌骨位于膝关节前方，嵌在股四头肌腱和髌腱组成的伸膝装置中。随着膝关节从伸直逐渐屈曲，髌骨会向下滑动，并逐渐进入股骨远端的滑车沟。

正常情况下，这个过程可以让滑车两侧的骨性结构逐渐限制髌骨向外侧移动。

如果髌骨位置过高，膝关节刚开始屈曲时，髌骨进入滑车沟的时间会推迟。在这段还没有充分进入滑车的阶段，髌骨更多依靠内侧髌股韧带、肌肉和其他软组织控制。一旦同时存在滑车发育不良、胫骨结节偏外、髌骨外倾等问题，发生髌骨外侧半脱位或脱位的风险就可能增加。

这也是为什么高位髌骨经常出现在反复髌骨脱位患者的影像报告中。

传统的高位髌骨主要根据髌骨与胫骨之间的解剖比例来判断，例如髌腱长度与髌骨长度之间的比例。

功能性高位髌骨进一步关注两个问题：

髌骨相对于胫骨的位置高不高，以及髌骨实际进入股骨滑车的程度够不够。

2025年发表、2026年正式刊出的MRI研究提出了一套“功能性高位髌骨”的量化方法。研究者同时测量髌骨高度指数（patellar height index，PHI）和矢状位髌股接合指数（sagittal patellofemoral engagement，SPE）。在该研究的成人样本中，PHI＞1.16并且SPE＜0.38被用来定义功能性高位髌骨。

这里的数值来源于特定研究人群，目前还不能当成所有医院、所有年龄段都统一使用的诊断标准。

这个概念的临床意义在于：髌骨“看起来有多高”和“实际上与滑车接触多少”可能并不完全一致。

髌股关节是否稳定，取决于髌骨和股骨滑车之间的相对关系。

假设两个人的髌骨相对于胫骨高度差不多，其中一个人的股骨滑车向近端延伸得较充分，髌骨很早就能够进入滑车；另一个人的滑车有效长度较短，或者滑车发育不良，膝关节轻度屈曲时髌骨仍只有很少一部分与滑车接触。

第二种情况下，传统髌骨高度指标可能并不突出，但实际骨性接合程度已经不足。

近期MRI研究发现，反复髌骨不稳患者不仅平均髌骨位置更高，矢状位髌股接合程度也更低，这也是“功能性高位髌骨”概念产生的原因。

最常用的是膝关节标准侧位X线，其中比较常见的指标包括Insall-Salvati比值、Caton-Deschamps指数和Blackburne-Peel指数。

MRI能够同时观察骨骼、软骨、韧带以及髌股关节实际的接合关系。对于反复髌骨脱位患者，MRI可以全面检查髌骨高度、髌骨进入滑车的程度、滑车发育不良、髌骨倾斜与外移、胫骨结节相对滑车沟的位置（TT-TG），以及内侧髌股韧带损伤、关节软骨损伤和既往脱位造成的骨挫伤。

因此，MRI在髌股关节不稳的整体评估中价值很高。尤其对于“功能性高位髌骨”，MRI可以直接观察髌骨软骨面和滑车软骨之间的实际对合关系，这一点是普通侧位X线做不到的。

比较早使用的MRI指标之一是髌骨-滑车指数（patellotrochlear index，PTI）。

它大致反映髌骨关节软骨有多少比例与股骨滑车软骨发生重叠。重叠越少，说明髌骨在膝关节伸直附近进入滑车的程度越低。

2025年的系统评价显示，PTI总体具有较好的重复性，但不同研究中正常和异常界值差异较大，而且受膝关节屈曲角度、负重和股四头肌收缩状态影响。

近年来又出现SPE，也就是矢状位髌股接合指数。它可以分别选择最适合观察髌骨软骨和滑车近端软骨的MRI切面，评估二者在矢状方向上的接合程度。

较早的临床建议曾把SPE＜0.45作为接合不足的参考之一。

后续成人研究提出了更严格的功能性高位髌骨组合标准，即同时考虑PHI和SPE。

这些方法目前仍在完善，不能只依据某一个数值直接决定手术。

膝关节从完全伸直到开始屈曲的早期阶段，是髌骨比较容易向外侧失稳的时期。

当髌骨逐渐进入滑车沟以后，股骨滑车两侧的骨性结构会提供越来越强的限制。如果髌骨位置较高，或者与滑车的接合程度不足，这种骨性稳定出现得更晚。患者此时会更加依赖内侧髌股韧带和动态肌肉控制。

可能有关，但不能看到高位髌骨就把膝前痛全部归因于它。

髌骨位置和轨迹异常可能改变髌股关节压力分布。髌骨进入滑车过晚、外倾或外移，都可能让接触区域发生变化。

部分患者会在上下楼梯、深蹲、久坐后起身以及跑跳时出现髌骨周围疼痛。

但膝前痛的原因很多，包括软骨损伤、髌股关节过度负荷、肌力和运动控制异常、髌腱问题等。单纯在影像上发现髌骨位置偏高，如果患者没有相关症状，也不能直接认定为疾病。

髌股问题的诊断始终要把症状、体格检查和影像放在一起。

髌股不稳通常具有多因素特点，比如：

不完全一样。

儿童骨骼仍在发育，髌骨骨化、软骨比例、髌腱长度以及股骨滑车形态都会随着年龄改变。因此，成人使用的某些界值不能直接套用。

2026年的儿童研究采用PHI＞1.17同时SPE＜0.35作为该样本人群的功能性高位髌骨定义，与成人研究提出的PHI＞1.16、SPE＜0.38略有不同。研究者明确表示，这些儿童阈值属于探索性结果，需要进一步验证。

另一项2026年的儿童髌股不稳研究也发现，传统Caton-Deschamps指数与MRI接合指标提供的信息并不完全相同，有些患者虽然传统指标显示高位髌骨，但MRI仍有较好的髌股接合。

对于儿童，最好由熟悉儿童髌股疾病的骨科和影像医生进行综合评估。

是否治疗取决于症状和稳定性。

如果只是影像指标异常，没有膝前痛、没有髌骨半脱位或脱位，也没有明显功能问题，一般不会仅为了“纠正一个数字”接受手术。

对于轻度症状，可以先通过康复改善股四头肌、髋部肌群力量和下肢运动控制，并根据运动项目调整训练。

如果存在反复髌骨脱位，治疗就需要评估多个危险因素。可能涉及内侧髌股韧带重建、胫骨结节截骨，以及少数严重滑车发育不良患者的滑车成形等。

明显高位髌骨患者有时会通过胫骨结节远移来降低髌骨位置，但具体适应证和需要下降多少，目前仍存在不同观点。

因此，“功能性高位髌骨”目前更多是帮助医生理解髌骨为什么不稳定，以及怎样更准确地规划治疗。

髌骨高度测量很容易受到检查方式影响。

膝关节屈曲角度、股四头肌是否收缩、患者是否负重、MRI选择哪一层切面，甚至不同医生选择测量点的位置，都可能改变结果。

不同指数本身测量的对象也不同。Insall-Salvati主要关注髌腱和髌骨长度，Caton-Deschamps关注髌骨关节面与胫骨之间的位置，SPE和PTI则更关注髌骨与股骨滑车之间的实际接合。