Функционально высокое положение надколенника: визуализация и пателлофеморальные нарушения

Высокое положение надколенника, или patella alta, обычно означает, что он расположен выше относительно большеберцовой или бедренной кости. Это важный фактор риска пателлофеморальной нестабильности.

В последние годы в исследованиях визуализации появился термин «функциональная patella alta». Помимо статической высоты, он учитывает, какая часть надколенника действительно входит в блок бедренной кости и получает костное ограничение при небольшом сгибании колена.

Это различие важно при повторных вывихах, пателлофеморальной нестабильности и некоторых случаях боли в передней части колена.

Традиционные рентгенологические индексы могут показывать нормальную высоту, тогда как МРТ выявляет недостаточный контакт с блоком. И наоборот, при высоком положении по традиционным критериям иногда сохраняется хорошее пателлофеморальное сопряжение.

Надколенник находится спереди колена в разгибательном аппарате, образованном сухожилием квадрицепса и связкой надколенника. При переходе от разгибания к сгибанию он скользит вниз и постепенно входит в борозду блока дистального отдела бедренной кости.

В норме костные структуры по обеим сторонам блока всё сильнее ограничивают его смещение наружу.

При чрезмерно высоком положении вхождение в борозду в начале сгибания задерживается. До достаточного сопряжения контроль больше зависит от медиальной пателлофеморальной связки, мышц и других мягких тканей. Сочетание с дисплазией блока, латеральным положением бугристости большеберцовой кости или наружным наклоном надколенника может повышать риск латерального подвывиха или вывиха.

Поэтому patella alta часто упоминается в заключениях пациентов с повторными вывихами.

Традиционная оценка преимущественно основана на анатомических пропорциях между надколенником и большеберцовой костью, например отношении длины связки надколенника к его длине.

Функциональная оценка дополнительно рассматривает два вопроса:

Высоко ли расположен надколенник относительно большеберцовой кости и достаточно ли он фактически входит в блок бедренной кости?

МРТ-исследование, опубликованное онлайн в 2025 году и в окончательном выпуске в 2026 году, предложило количественный метод. Авторы измеряли индекс высоты надколенника (PHI) и сагиттальное пателлофеморальное сопряжение (SPE). В изученной взрослой выборке определением служили PHI >1,16 одновременно с SPE <0,38.

Эти значения получены в конкретной популяции и пока не являются едиными диагностическими критериями для всех клиник и возрастов.

Клинический смысл заключается в том, что видимая высота и фактический контакт с блоком могут не совпадать.

Стабильность зависит от взаимного расположения надколенника и блока бедренной кости.

Представим двух людей с похожей высотой относительно большеберцовой кости. У одного блок достаточно протяжён проксимально, поэтому сопряжение возникает рано. У другого эффективная длина блока меньше либо есть дисплазия, и при небольшом сгибании с ним контактирует лишь малая часть надколенника.

Во втором случае традиционные показатели могут не выделяться, хотя фактического костного сопряжения уже недостаточно.

Недавние МРТ-исследования выявили у пациентов с повторной нестабильностью и более высокое среднее положение надколенника, и меньшее сагиттальное сопряжение, что объясняет появление этого понятия.

Чаще всего используют стандартную боковую рентгенограмму колена. Распространены отношение Insall–Salvati и индексы Caton–Deschamps и Blackburne–Peel.

МРТ позволяет одновременно оценить костные структуры, хрящ, связки и реальное пателлофеморальное сочленение. При рецидивирующей нестабильности надколенника МРТ всесторонне выявляет высоту надколенника, степень его вхождения в борозду, дисплазию блока, наклон и латеральное смещение, положение бугристости большеберцовой кости относительно борозды блока (дистанцию TT–TG), повреждение медиальной пателлофеморальной связки, дефекты суставного хряща и костные ушибы после предшествующих вывихов.

Поэтому МРТ имеет решающее значение для комплексной оценки нестабильности. В частности, при функционально высоком положении надколенника МРТ напрямую визуализирует контакт между хрящом надколенника и хрящом блока бедренной кости, что невозможно оценить по обычной боковой рентгенограмме.

Один из ранее предложенных МРТ-показателей — пателлотрохлеарный индекс (PTI).

Он приблизительно отражает долю суставного хряща надколенника, перекрывающуюся с хрящом блока. Чем меньше перекрытие, тем меньше вхождение в блок при положении, близком к разгибанию.

Систематический обзор 2025 года показал в целом хорошую воспроизводимость PTI, но значительные различия нормальных и патологических порогов между исследованиями. На показатель также влияют угол сгибания, нагрузка весом и сокращение квадрицепса.

Позднее появился SPE — показатель сагиттального пателлофеморального сопряжения. Он позволяет отдельно выбрать наиболее подходящие МРТ-срезы хряща надколенника и проксимального хряща блока для оценки их сагиттального сопряжения.

Ранние клинические рекомендации использовали SPE <0,45 как один из ориентиров недостаточного сопряжения.

Последующие исследования взрослых предложили более строгий комбинированный критерий с одновременным учётом PHI и SPE.

Методы продолжают совершенствоваться; один показатель не должен определять решение об операции.

Начальная фаза перехода от полного разгибания к сгибанию — период повышенной уязвимости к латеральной нестабильности.

По мере вхождения в борозду её костные края создают всё большее ограничение. При высоком положении или недостаточном сопряжении эта стабильность возникает позже, и пациент сильнее зависит от медиальной пателлофеморальной связки и динамического мышечного контроля.

Возможна, однако обнаружение высокого положения не позволяет объяснить им всю переднюю боль.

Нарушения положения и траектории надколенника могут менять распределение давления в суставе. Позднее вхождение, наружный наклон и латеральное смещение способны изменять зону контакта.

У некоторых пациентов возникает боль вокруг надколенника на лестнице, при глубоких приседаниях, вставании после долгого сидения, беге и прыжках.

Но причин много: повреждение хряща, пателлофеморальная перегрузка, нарушения силы и двигательного контроля, проблемы связки надколенника. Высокое положение на снимке без соответствующих симптомов само по себе не устанавливает заболевание.

Диагноз всегда должен объединять симптомы, физикальное обследование и визуализацию.

Пателлофеморальная нестабильность обычно многофакторна, например:

Не полностью.

Скелет ребёнка развивается: окостенение надколенника, доля хряща, длина связки и форма блока меняются с возрастом. Некоторые взрослые пороги нельзя переносить напрямую.

В педиатрическом исследовании 2026 года использовали PHI >1,17 вместе с SPE <0,35, что немного отличается от взрослых PHI >1,16 и SPE <0,38. Авторы прямо указали, что детские пороги являются предварительными и нуждаются в дальнейшей проверке.

Другое исследование детской нестабильности 2026 года также показало, что традиционный Caton–Deschamps и МРТ-показатели сопряжения дают разную информацию. У части пациентов с высоким положением по традиционным критериям на МРТ сохранялось хорошее сопряжение.

Детей предпочтительно комплексно обследовать у ортопедов и специалистов визуализации, знакомых с детской пателлофеморальной патологией.

Это зависит от симптомов и стабильности.

Если отклоняются только измерения, без передней боли, подвывихов, вывихов и выраженных функциональных проблем, операцию обычно не проводят лишь ради исправления числа.

При лёгких симптомах сначала можно улучшать силу квадрицепса и мышц тазобедренной области и двигательный контроль с помощью реабилитации, адаптируя тренировки к виду спорта.

Повторные вывихи требуют оценки нескольких факторов риска. Возможны реконструкция медиальной пателлофеморальной связки, остеотомия бугристости большеберцовой кости, а у отдельных пациентов с тяжёлой дисплазией — трохлеопластика.

При выраженном высоком положении иногда дистализируют бугристость, чтобы опустить надколенник, однако показания и величина перемещения остаются предметом разных мнений.

Сейчас этот концепт прежде всего помогает понять причины нестабильности и точнее спланировать лечение.

Высота надколенника чувствительна к условиям исследования.

На результат влияют сгибание колена, сокращение квадрицепса, нагрузка весом, выбранный МРТ-срез и даже расположение измерительных точек у разных врачей.

Сами индексы оценивают разные отношения: Insall–Salvati — длины связки и надколенника, Caton–Deschamps — положение суставной поверхности относительно большеберцовой кости, SPE и PTI — фактическое сопряжение с блоком.