خيارات علاج تمزق ACL مع إصابة الرباط الجانبي الإنسي

تمزق الرباط الصليبي الأمامي (ACL) مع إصابة الرباط الجانبي الإنسي (MCL) إصابة مركبة شائعة في الالتواءات الرياضية والتزلج وألعاب الكرة وحوادث المرور.

لا توجد خطة واحدة تناسب جميع المرضى؛ فدرجة إصابة MCL، ومكان التمزق، وبقاء عدم ثبات الروح، ومتطلبات الرياضة، وتوقيت جراحة ACL كلها تغير مسار العلاج.

قد تختلف خطة إصابة MCL الخفيفة أو المتوسطة كثيرا عن خطة التمزق الكامل.

يقع ACL في مركز الركبة ويحد من تقدم الظنبوب وبعض عدم الثبات الدوراني. يقع MCL في الجانب الإنسي ويقاوم انفتاح الركبة بالروح (valgus).

سلامة MCL مهمة جدا للحفاظ على الثبات الإنسي في وضعي البسط والثني.

عند إصابة الرباطين معا، قد يظهر ألم وتورم ومحدودية حركة وإحساس بأن الركبة تخون عند المشي أو الدوران. ومقارنة بإصابة ACL وحدها، تزداد الرخاوة الإنسية وعدم ثبات الروح الدوراني.

إذا استمر عدم الثبات الإنسي طويلا، فقد يزيد الحمل على طعم ACL. وعندما تكون وظيفة MCL غير كافية، قد لا تكفي إعادة بناء ACL وحدها لاستعادة الثبات الأمامي الخلفي وثبات الروح والدوراني بشكل كامل.

تقسم إصابات MCL عموما إلى درجات I وII وIII.

الدرجة I شد خفيف مع استمرار اتصالية الرباط؛ والدرجة II تمزق جزئي مع انخفاض الثبات وبقاء جزء من الوظيفة؛ والدرجة III تمزق كامل مع انفتاح إنسي واضح عند اختبار إجهاد الروح (valgus stress test).

عند إصابة ACL مع MCL من الدرجة I أو II، يكون الاتجاه السائد هو تفضيل الدعامة والتأهيل أولا للسماح لـ MCL بالشفاء الذاتي، ثم يتقرر توقيت إعادة بناء ACL بحسب عدم الثبات المتبقي.

توصي الجمعية الألمانية للركبة أيضا بالعلاج غير الجراحي لـ MCL في إصابات الدرجة I وII المصاحبة لـ ACL.

أما إصابة الدرجة III فهي أكثر تعقيدا؛ فمكان التمزق (في الارتكاز الفخذي أو منتصف الرباط أو الارتكاز الظنبوبي)، ووجود إزاحة واضحة، واستمرار عدم ثبات الروح بعد التأهيل، كلها عوامل تحسم قرار الإصلاح أو إعادة البناء.

يمتلك MCL فارقا سريريا مهما عن ACL: قدرته الذاتية على الالتئام أفضل بكثير. ففي التمزقات الجزئية، تتيح الدعامة وضبط إجهاد الروح والتأهيل المتدرج فرصة ممتازة للشفاء.

لذلك يشمل علاج الدرجتين I وII استخدام دعامة الركبة، واستعادة مدى الحركة تدريجيا، وتقوية العضلة رباعية الرؤوس وأوتار المأبض، والتدرج في التحميل تبعا لدرجة الثبات.

حتى في بعض إصابات الدرجة III، يمكن المراقبة لفترة أولا. أظهر تحليل تلوي ومراجعة منهجية عام 2024 شملت 18 دراسة و1534 مريضا بإصابة ACL-MCL مشتركة، وقارنت بين إعادة بناء ACL مع علاج MCL غير الجراحي، وإصلاح MCL، وإعادة بناء MCL، عدم وجود تفوق مطلق لطريقة واحدة لـ MCL على باقي الطرق من حيث الدرجات الوظيفية ومدى الحركة وقوة رباعية الرؤوس.

لذا يمكن استغلال فترة تأهيل لتقييم الالتئام في الإصابات الأقل شدة؛ وإذا استمرت بعد ذلك رخاوة روحية واضحة أو عدم ثبات دوراني أمامي إنسي، يتم بحث التعامل مع ACL وMCL جراحيا معا.

القلع الكامل من الارتكاز الفخذي، والتمزق الكامل في منتصف الرباط، والقلع الكامل من الارتكاز الظنبوبي كلها تستدعي التقييم الجراحي؛ كما قد تحتاج الكسور القلعية العظمية الواضحة إلى إعادة التثبيت.

توجد في الطرف الظنبوبي إصابة خاصة تسمى شبيهة Stener (Stener-like lesion)، حيث ينزاح الطرف البعيد لـ MCL بعد تمزقه وتفصله أوتار قدم الإوزة (pes anserinus) أو أنسجة مجاورة، مما يمنع طرف الرباط من العودة لمكانه الطبيعي ويعيق الشفاء الذاتي، ولذلك يفضل فيها الإصلاح المبكر.

بالإضافة إلى ذلك، إذا استمرت رخاوة روحية واضحة في وضع البسط التام أو عند 20° إلى 30° من الثني بعد نحو 6 أسابيع من الدعامة والتأهيل، أو استمر عدم الثبات الإنسي أثناء المشي والرياضة، فإن ذلك يشير إلى عدم كفاية العلاج التحفظي وحده.

استراتيجية شائعة تتمثل في علاج MCL أولا والانتظار حتى يخف الألم والتورم وتتحسن الحركة، ثم إجراء إعادة بناء ACL بعد استعادة الثبات الإنسي. يقلل هذا الأسلوب من خطر تيبس الركبة بعد الجراحة ويساعد على تبين ما إذا كان MCL يحتاج جراحة بالفعل.

كما تتجه الدراسات السريرية الحديثة لتقييم التدخل في المرحلة الحادة؛ حيث راجعت دراسة منهجية عام 2024 بيانات 821 مريضا بإصابة ACL-MCL حادة وكاملة، وقارنت خيارات علاجية متعددة.

وقد حققت إعادة بناء ACL الحادة بالتزامن مع علاج MCL التحفظي أو إصلاحه أو إعادة بنائه ثباتا جيدا لمقاومة الروح لدى بعض المرضى، إلا أن البيانات الحالية لا تسمح بتحديد توقيت جراحي واحد يناسب الجميع.

يراعي الجراح دائما درجة تورم الركبة، ومدى الحركة، وموضع إصابة MCL، وإصابات الغضروف الهلالي والغضروف المفصلي، وحاجة المريض للعودة السريعة للرياضات التنافسية.

يناسب الإصلاح الجراحي أساسا الإصابات الحادة ذات النسيج الجيد والنهايات القابلة لإعادة التثبيت المحكم؛ فمثلا عند القلع من الارتكاز الفخذي يمكن استخدام مثبتات الخياطة (suture anchors) لإعادة التثبيت، كما يمكن اتباع أسلوب مماثل في بعض إصابات القلع الظنبوبي.

أما إعادة البناء فتتطلب استخدام طعوم وترية لإنشاء بنية MCL جديدة، وتستخدم غالبا في عدم الثبات الإنسي المزمن، أو عند ضعف جودة الأنسجة، أو الرخاوة الشديدة بعد إصابات قديمة، أو بعد فشل إصلاح سابق.

تشير المراجعات المنهجية الحالية إلى أن كلا من إصلاح وإعادة بناء MCL يحققان تحسنا في الدرجات الوظيفية، غير أن إصلاح الرباط أظهر في بعض البيانات نسبا أعلى من التيبس وفشل العملية، ولذلك يجب اختيار التقنية الجراحية بدقة تبعا لشكل الإصابة وحالة الأنسجة.

بالنسبة لبعض إصابات ACL وMCL المناسبة للإصلاح، تتوفر حاليا تقنية إصلاح MCL كاملة بالمنظار.

في دراسة قارنت 64 مريضا بإصابة ACL مصحوبة بتمزق MCL في الارتكاز الفخذي، خضع الجميع لإعادة بناء ACL بوتر ذاتي، حيث خضع 32 مريضا لإصلاح MCL بالمنظار بالكامل و32 مريضا للإصلاح التقليدي عبر شق جراحي مفتوح؛ ولم تظهر فروق ذات دلالة في ثبات الركبة بعد 6 و12 و24 شهرا بين المجموعتين.

وسجلت مجموعة المنظار الكامل حدوث مضاعفات لدى حالتين (6.25%) خلال 6 أشهر مقابل 8 حالات (25%) في مجموعة الجراحة المفتوحة، كما حققت مجموعة المنظار درجات وظيفية أعلى على مقياسي Lysholm وIKDC في عدة فترات للمتابعة.

يتميز المنظار بتفادي الشق الإنسي الكبير وتسهيل تحديد موضع الارتكاز الفخذي تحت الرؤية المباشرة، بينما يوفر الشق المفتوح كشفا مباشرا يسهل التعامل مع الإصابات المعقدة. وتتطلب تقنية المنظار خبرة جراحية عالية لضيق مساحة العمل في الجانب الإنسي.

يهدف التأهيل إلى حماية MCL أثناء مرحلة الالتئام مع تجنب تيبس المفصل الناتج عن التثبيت الطويل.

عند علاج MCL تحفظيا، تستخدم الدعامة عادة لنحو 6 أسابيع، إلا أن زوايا الحركة المسموحة وخطة التحميل تتفاوت بين المرضى لعدم وجود معيار موحد نهائي حتى الآن.

النهج الشائع هو بدء حركة محمية وتمارين عضلية في وقت مبكر، مع زيادة زاوية الثني تدريجيا وفقا لثبات الركبة.

وفي سلسلة شملت 64 مريضا خضعوا لإعادة بناء ACL وإصلاح MCL معا، تم استخدام دعامة في وضع البسط الكامل مباشرة بعد العملية، وبدأت من اليوم الأول تمارين الانقباض متساوي القياس لرباعية الرؤوس ورفع الساق المستقيمة وضخ الكاحل؛ وتم الوصول إلى مدى حركة 0°–90° خلال 4 أسابيع، ثم 90°–120° بين 4 إلى 8 أسابيع، بهدف استعادة مدى حركة يقارب الطبيعي عند نحو 3 أشهر.

تعدل الخطة التأهيلية لكل مريض تبعا لموقع إصابة MCL وطريقة إصلاحه والإجراءات المرافقة في الغضروف الهلالي ونوع طعم ACL.