ACL合并内侧副韧带损伤的治疗选择

前交叉韧带（ACL）撕裂合并内侧副韧带（MCL）损伤，是运动扭伤、滑雪、球类运动和交通伤中较常见的复合韧带损伤。

目前的治疗方式并没有一个适用于所有人的固定答案，MCL损伤程度、撕裂位置、膝关节是否仍有明显外翻不稳、患者的运动需求以及ACL手术时机，都会改变治疗方案。

尤其是轻中度MCL损伤和完全断裂，处理思路可能明显不同。

ACL位于膝关节中央，主要限制胫骨向前移动以及部分旋转不稳。MCL位于膝关节内侧，是抵抗膝关节向外翻开的重要结构。

MCL完整性对维持膝关节内侧稳定非常重要，在膝关节伸直和屈曲状态下都承担明显的外翻稳定作用。

两条韧带同时损伤以后，患者可能出现疼痛、肿胀、活动受限，以及走路或转身时膝盖发软的感觉。相比单纯ACL损伤，膝关节还增加了内侧松弛和外翻旋转不稳。

这种内侧不稳定如果长期存在，还可能增加ACL移植物承担的负荷。当MCL功能不足时，仅重建ACL可能无法完全恢复正常的前后、外翻和旋转稳定性。

MCL损伤通常按照韧带损伤程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。

Ⅰ级多为轻度拉伤，韧带连续性基本存在；Ⅱ级属于部分撕裂，稳定性下降但仍保留部分功能；Ⅲ级意味着韧带完全断裂，外翻应力检查时内侧关节间隙可能明显张开。

对于ACL合并Ⅰ级或Ⅱ级MCL损伤，目前较一致的处理方向是优先采用支具保护和康复，让MCL自行愈合，再根据ACL导致的不稳定程度决定后续ACL重建。

德国膝关节学会相关共识同样建议，ACL合并Ⅰ、Ⅱ级MCL损伤时，MCL通常采用非手术治疗。

Ⅲ级MCL损伤的处理复杂得多，完全断裂发生在股骨止点、韧带中段还是胫骨止点，是否存在明显移位，以及康复后是否仍有外翻不稳定，都可能影响是否需要修复或重建。

MCL与ACL有一个很大的临床差异：MCL本身具有较好的愈合能力。对于部分撕裂，支具保护、控制外翻应力以及循序渐进的康复，可以让韧带获得愈合机会。

因此，对于Ⅰ级和Ⅱ级损伤，常见治疗包括佩戴膝关节支具、逐步恢复膝关节活动度、股四头肌和腘绳肌训练，以及根据稳定性决定负重进度。

对于部分Ⅲ级损伤，也可以先观察一段时间。2024年一项系统评价和Meta分析纳入18项相关资料、共1534例ACL合并MCL损伤患者，比较了ACL重建联合MCL非手术治疗、MCL修复以及MCL重建。

最终功能评分、活动度和股四头肌力量方面，没有发现一种MCL处理方式在所有患者中具有明确优势。

较低级别MCL损伤可以利用一段康复期观察愈合情况，如果之后仍存在明显外翻或前内侧旋转松弛，再考虑同时处理ACL和MCL。

股骨止点完全撕脱、中段完全断裂以及胫骨止点完全断裂，都可以进入手术治疗的考虑范围。对于明显的骨性撕脱，也可能需要将撕脱结构重新固定。

胫骨端还存在一种比较特殊的“Stener样损伤”。这类损伤中，MCL远端断裂以后发生移位，被鹅足肌腱等组织隔开，韧带断端难以重新回到正常位置，可能影响自然愈合，因此更倾向于早期修复。

另外，如果经过约6周支具保护和康复后，膝关节在伸直位或屈曲20°～30°时仍存在明显外翻松弛，或者走路、运动时持续出现内侧不稳，也意味着单纯保守治疗可能不足。

一种常见策略是先处理MCL，等待疼痛、肿胀和活动度改善，在MCL稳定性得到恢复以后再做ACL重建。这种做法可以减少术后膝关节僵硬的风险，也能够观察MCL是否真的需要手术。

近年的临床治疗也开始关注急性期处理，2024年的系统评价纳入821例急性完全ACL-MCL联合损伤患者，比较了多种治疗组合。

急性ACL重建配合MCL保守治疗、修复或重建，都可以在部分患者中取得较好的外翻稳定性。现阶段还无法依据这些数据认定某一种手术时机适用于所有患者。

除此之外，医生还需要考虑膝关节肿胀程度、活动度、MCL损伤位置、半月板或软骨损伤，以及患者是否需要尽快恢复高水平运动。

修复主要适用于仍有较好组织质量、断端能够重新固定的急性损伤。例如股骨止点撕脱，可以使用缝合锚钉重新固定；部分胫骨端撕脱也可以采用类似方法。

重建通常需要使用肌腱移植物重新建立MCL功能，更常用于慢性内侧不稳、组织质量较差、旧伤后韧带明显松弛，或者之前修复失败的患者。

现有系统评价提示，MCL修复和MCL重建后功能评分都可能得到改善，但修复术后膝关节僵硬和失败的比例在部分资料中相对较高，因此手术方式需要结合损伤形态和组织条件选择。

对于适合修复的部分ACL合并MCL损伤，目前已经有全关节镜下MCL修复技术。

一组64例ACL合并MCL股骨止点损伤患者中，所有患者都接受ACL自体肌腱重建，其中32例同时接受关节镜下MCL修复，另外32例采用传统切开MCL修复。两种方法术后6、12和24个月的膝关节稳定性没有明显差异。

在这组患者中，全关节镜组6个月内出现并发症2例，切开组8例，相应比例为6.25%和25%；关节镜组在多个时间点的Lysholm和IKDC功能评分也更高。

关节镜操作可以减少内侧较大的切口，并在镜下定位MCL股骨止点。传统切开修复的优势是暴露直接，对于复杂损伤也便于处理。全关节镜技术对术者经验要求较高，内侧操作空间较小，技术难度也相应增加。

康复目标之一是保护正在愈合的MCL，同时避免长期固定导致膝关节僵硬。

如果MCL采用保守治疗，支具经常需要使用约6周，但不同患者的活动角度和负重方案会有所不同。目前对于最佳限制角度和负重时间仍缺少统一标准。

较常见的思路是早期开始受保护的活动和肌肉训练，并根据膝关节稳定性逐渐增加屈曲角度。

在同时接受ACL重建和MCL修复的64例患者中，术后立即使用支具保持伸直，第1天开始股四头肌等长收缩、直腿抬高和踝泵训练；4周内逐步达到0°～90°，4～8周逐渐增加到90°～120°，目标是在约3个月时恢复接近正常的膝关节活动度。

患者自己的康复计划可能因为MCL损伤位置、修复方式、半月板处理以及ACL移植物类型而发生调整。