Выбор лечения при сочетанном повреждении ACL и медиальной коллатеральной связки

Разрыв передней крестообразной связки (ACL) в сочетании с повреждением медиальной коллатеральной связки (MCL) представляет собой распространенную комбинированную травму связочного аппарата, возникающую при спортивных скручиваниях, катании на лыжах, игровых видах спорта и ДТП.

Единого универсального протокола для всех пациентов не существует: степень повреждения MCL, локализация разрыва, сохранение выраженной вальгусной нестабильности, спортивные запросы и сроки операции на ACL определяют выбор индивидуальной тактики.

В частности, подходы к лечению легких/умеренных повреждений MCL и полных разрывов могут существенно различаться.

ACL расположена в центре коленного сустава и преимущественно сдерживает переднее смещение большеберцовой кости, а также часть ротационной нестабильности. MCL расположена на медиальной стороне и является ключевой структурой, сопротивляющейся раскрытию сустава в вальгус.

Целостность MCL имеет решающее значение для медиальной стабильности колена как в положении разгибания, так и при различных углах сгибания.

При одновременном повреждении обеих связок пациенты отмечают боль, отек, ограничение подвижности и ощущение «подкашивания» ноги при ходьбе или поворотах. По сравнению с изолированным разрывом ACL добавляется медиальная слабость и вальгусно-ротационная нестабильность.

Длительно сохраняющаяся медиальная нестабильность может увеличивать нагрузку на трансплантат ACL. При недостаточности MCL изолированная реконструкция ACL может не восстановить полностью переднезаднюю, вальгусную и ротационную стабильность.

Повреждения MCL традиционно разделяют на I, II и III степени в зависимости от масштаба травмы связки.

I степень представляет собой легкое растяжение с сохранением непрерывности связки; II степень — частичный разрыв со снижением стабильности, но сохранением опорной функции; III степень означает полный разрыв, при котором во время стресс-теста на вальгус может происходить выраженное раскрытие медиальной суставной щели.

При сочетании разрыва ACL с повреждением MCL I или II степени общепринятой тактикой является первоочередная иммобилизация брейсом и реабилитация для самостоятельного сращения MCL с последующим решением вопроса о реконструкции ACL по результатам остаточной нестабильности.

Консенсус Немецкого общества коленного сустава (DKG) также рекомендует консервативное неоперативное ведение MCL при повреждениях I и II степеней.

Лечение III степени значительно сложнее: отрыв от бедренного прикрепления, разрыв в средней трети или отрыв от большеберцовой кости, наличие смещения и сохранение вальгусной нестабильности после реабилитации определяют необходимость сшивания или анатомической реконструкции.

MCL обладает важным клиническим отличием от ACL: у нее очень высокий потенциал к самостоятельному сращению. При частичных разрывах фиксация брейсом, ограничение вальгусных нагрузок и поэтапная реабилитация дают связке отличную возможность для восстановления.

Поэтому при I и II степенях стандартное лечение включает ношение шарнирного брейса, постепенное увеличение амплитуды движений, укрепление четырехглавой мышцы и мышц задней поверхности бедра, а также расширение осевой нагрузки по мере стабилизации сустава.

Даже при некоторых разрывах III степени допустим начальный период наблюдения. Систематический обзор и метаанализ 2024 года, включивший 18 исследований и 1534 пациента, сравнивал реконструкцию ACL в сочетании с консервативным лечением MCL, сшиванием MCL и реконструкцией MCL, не выявив абсолютного преимущества одного метода над другими по функциональным шкалам, амплитуде движений и силе квадрицепса.

При менее тяжелых повреждениях период реабилитации позволяет оценить степень заживления; если же сохраняется выраженная вальгусная или переднемедиальная ротационная нестабильность, рассматривается симультанное хирургическое лечение обеих связок.

Полные отрывы от бедренного прикрепления, полные разрывы средней трети и отрывы от большеберцовой кости рассматриваются как показания к хирургическому лечению; выраженные костные отрывы могут потребовать анатомической рефиксации.

В области большеберцового прикрепления встречается специфическое повреждение — так называемое Stener-подобное повреждение (Stener-like lesion), при котором дистальный конец оторванной MCL смещается и оказывается отделен сухожилиями гусиной лапки (pes anserinus) или другими тканями, что препятствует возвращению культи связки на место и блокирует естественное сращение, требуя раннего сшивания.

Кроме того, если после 6 недель брейса и реабилитации сохраняется выраженная вальгусная нестабильность при полном разгибании или при 20°–30° сгибания либо постоянная медиальная нестабильность при ходьбе и физических нагрузках, консервативного лечения недостаточно.

Распространенная стратегия заключается в первоначальном лечении MCL: после купирования боли, отека и восстановления подвижности выполняется реконструкция ACL на фоне стабилизированного медиального отдела. Это снижает риск послеоперационной контрактуры и позволяет точно определить, требуется ли вмешательство на MCL.

Вместе с тем современные данные оценивают и тактику вмешательства в острой фазе: систематический обзор 2024 года, обобщивший результаты 821 пациента с острой полной сочетанной травмой ACL-MCL, сравнил различные комбинации методов.

Острая реконструкция ACL в сочетании с консервативным лечением, сшиванием или реконструкцией MCL позволяла достичь надежной вальгусной стабильности у ряда пациентов, однако имеющиеся данные не позволяют установить единый временной стандарт для всех.

Хирург комплексно оценивает выраженность отека, амплитуду движений, локализацию разрыва MCL, сопутствующие повреждения менисков и хряща, а также необходимость быстрого возвращения пациента к спорту высоких достижений.

Сшивание показано преимущественно при острых разрывах с хорошим качеством ткани и концами, которые можно надежно зафиксировать; например, при отрыве от бедренной кости для рефиксации могут применяться шовные анкеры, аналогичный подход применим и при некоторых большеберцовых отрывах.

Реконструкция требует использования сухожильного трансплантата для воссоздания анатомии MCL и чаще выполняется при хронической медиальной нестабильности, плохом качестве тканей, застарелой связочной несостоятельности или после неудачных попыток сшивания.

Современные систематические обзоры демонстрируют улучшение функциональных показателей как при сшивании, так и при реконструкции; однако в ряде работ после сшивания отмечалась более высокая частота контрактур и повторных разрывов, поэтому выбор техники определяется индивидуально по морфологии повреждения.

Для ряда подходящих сочетанных повреждений ACL и MCL разработана и применяется методика полностью артроскопического сшивания MCL.

В исследовании с участием 64 пациентов с разрывом ACL и повреждением бедренного прикрепления MCL всем пациентам выполнялась аутопластика ACL: 32 пациентам проводилось артроскопическое сшивание MCL, а 32 — традиционное открытое сшивание. Через 6, 12 и 24 месяца стабильность сустава между группами не имела статистических различий.

При этом в артроскопической группе осложнения в течение 6 месяцев возникли у 2 пациентов (6,25%) против 8 пациентов (25%) в открытой группе; функциональные шкалы Lysholm и IKDC в артроскопической группе были выше в нескольких контрольных точках.

Артроскопия позволяет избежать широкого медиального разреза и визуально контролировать зону бедренного прикрепления; открытый доступ обеспечивает прямую экспозицию при сложных повреждениях. Артроскопическая техника требует высокой квалификации хирурга в условиях ограниченного медиального рабочего пространства.

Ключевая цель реабилитации — защитить заживающую MCL и одновременно предотвратить развитие контрактуры сустава из-за длительной иммобилизации.

При консервативном лечении MCL шарнирный брейс обычно применяется около 6 недель, при этом допустимые углы сгибания и график осевой нагрузки подбираются индивидуально.

Общий принцип заключается в раннем начале защищенных движений и изометрических упражнений с постепенным увеличением угла сгибания в зависимости от стабильности сустава.

В серии из 64 пациентов, перенесших симультанную пластику ACL и сшивание MCL, сразу после операции применялся брейс в положении полного разгибания, с 1-го дня начинались изометрические сокращения квадрицепса, подъем прямой ноги и работа стопой; амплитуду 0°–90° достигали за 4 недели, 90°–120° — в интервале 4–8 недель, с целью восстановления нормального объема движений к 3 месяцам.

Индивидуальный план может корректироваться в зависимости от локализации повреждения MCL, метода фиксации, вмешательств на менисках и типа трансплантата ACL.