ACL合併內側副韌帶損傷的治療選擇

前交叉韌帶（ACL）撕裂合併內側副韌帶（MCL）損傷，是運動扭傷、滑雪、球類運動和交通傷中較常見的複合韌帶損傷。

目前沒有適用於所有人的固定答案，MCL損傷程度、撕裂位置、是否仍有明顯外翻不穩、運動需求以及ACL手術時機，都會改變治療方案。

輕中度MCL損傷和完全斷裂，處理思路可能明顯不同。

ACL位於膝關節中央，主要限制脛骨向前移動以及部分旋轉不穩。MCL位於膝關節內側，是抵抗膝關節向外翻開的重要結構。

MCL完整性對維持膝關節內側穩定非常重要，在膝關節伸直和屈曲狀態下都承擔明顯的外翻穩定作用。

兩條韌帶同時損傷後，可能出現疼痛、腫脹、活動受限，以及走路或轉身時膝蓋發軟。相比單純ACL損傷，還會增加內側鬆弛和外翻旋轉不穩。

若內側不穩長期存在，可能增加ACL移植物負荷；MCL功能不足時，只重建ACL可能無法完全恢復前後、外翻和旋轉穩定。

MCL損傷通常按照韌帶損傷程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。

Ⅰ級多為輕度拉傷，韌帶連續性基本存在；Ⅱ級屬於部分撕裂，穩定性下降但仍保留部分功能；Ⅲ級意味著韌帶完全斷裂，外翻應力檢查時內側關節間隙可能明顯張開。

對於ACL合併Ⅰ級或Ⅱ級MCL損傷，目前較一致的處理方向是優先採用支具保護和康復，讓MCL自行癒合，再依ACL導致的不穩定程度決定後續ACL重建。

德國膝關節學會相關共識同樣建議，ACL合併Ⅰ、Ⅱ級MCL損傷時，MCL通常採用非手術治療。

Ⅲ級MCL損傷的處理複雜得多，完全斷裂發生在股骨止點、韌帶中段還是脛骨止點，是否存在明顯移位，以及康復後是否仍有外翻不穩定，都可能影響是否需要修復或重建。

MCL與ACL有一個很大的臨床差異：MCL本身具有較好的癒合能力。對於部分撕裂，支具保護、控制外翻應力以及循序漸進的康復，可以讓韌帶獲得癒合機會。

因此，對於Ⅰ級和Ⅱ級損傷，常見治療包括佩戴膝關節支具、逐步恢復膝關節活動度、股四頭肌和腘繩肌訓練，以及依穩定性決定負重進度。

對於部分Ⅲ級損傷，也可以先觀察一段時間。2024年一項系統評價和Meta分析納入18項相關資料、共1534例ACL合併MCL損傷患者，比較了ACL重建聯合MCL非手術治療、MCL修復以及MCL重建。

最終功能評分、活動度和股四頭肌力量方面，沒有發現一種MCL處理方式在所有患者中具有明確優勢。

較低級別MCL損傷可以利用一段康復期觀察癒合情況，如果之後仍存在明顯外翻或前內側旋轉鬆弛，再考慮同時處理ACL和MCL。

股骨止點完全撕脫、中段完全斷裂以及脛骨止點完全斷裂，都可以進入手術治療的考量範圍。對於明顯的骨性撕脫，也可能需要將撕脫結構重新固定。

脛骨端還存在一種比較特殊的「Stener樣損傷」。這類損傷中，MCL遠端斷裂以後發生移位，被鵝足肌腱等組織隔開，韌帶斷端難以重新回到正常位置，可能影響自然癒合，因此更傾向於早期修復。

另外，如果經過約6週支具保護和康復後，膝關節在伸直位或屈曲20°～30°時仍存在明顯外翻鬆弛，或者走路、運動時持續出現內側不穩，也意味著單純保守治療可能不足。

一種常見策略是先處理MCL，等待局部疼痛和腫脹減輕、關節活動度恢復，在MCL穩定性得到恢復以後再做ACL重建。這種做法可以減少術後膝關節僵硬的風險，也能更清楚地評估MCL是否真的需要手術。

近年的臨床治療也開始關注急性期處理，2024年的系統評價納入821例急性完全ACL-MCL聯合損傷患者，比較了多種治療組合。

急性ACL重建配合MCL保守治療、修復或重建，都可以在部分患者中取得較好的外翻穩定性。現階段還無法依據這些數據認定某一種手術時機適用於所有患者。

除此之外，醫生還需要考慮膝關節腫脹程度、活動度、MCL損傷位置、半月板或軟骨損傷，以及患者是否需要盡快恢復高水平運動。

修復主要適用於仍有較好組織品質、斷端能夠重新固定的急性損傷。例如股骨止點撕脫，可以使用縫合錨釘重新固定；部分脛骨端撕脫也可以採用類似方法。

重建通常需要使用肌腱移植物重新建立MCL功能，更常用於慢性內側不穩、組織品質較差、舊傷後韌帶明顯鬆弛，或者之前修復失敗的患者。

現有系統評價提示，MCL修復和MCL重建後功能評分都可能得到改善，但修復術後膝關節僵硬和失敗的比例在部分資料中相對較高，因此手術方式需要結合損傷形態和組織條件選擇。

對於適合修復的部分ACL合併MCL損傷，目前已經有全關節鏡下MCL修復技術。

一組64例ACL合併MCL股骨止點損傷患者中，所有患者都接受ACL自體肌腱重建，其中32例同時接受關節鏡下MCL修復，另外32例採用傳統切開MCL修復。兩種方法術後6、12和24個月的膝關節穩定性沒有明顯差異。

在這組患者中，全關節鏡組6個月內出現併發症2例，切開組8例，相應比例為6.25%和25%；關節鏡組在多個時間點的Lysholm和IKDC功能評分也更高。

關節鏡操作可以減少內側較大的切口，並在鏡下定位MCL股骨止點。傳統切開修復的優勢是暴露直接，對於複雜損傷也便於處理。全關節鏡技術對術者經驗要求較高，內側操作空間較小，技術難度也相應增加。

康復目標之一是保護正在癒合的MCL，同時避免長期固定導致膝關節僵硬。

如果MCL採用保守治療，支具經常需要使用約6週，但不同患者的活動角度和負重方案會有所不同。目前對於最佳限制角度和負重時間仍缺少統一標準。

較常見的思路是早期開始受保護的活動和肌肉訓練，並根據膝關節穩定性逐漸增加屈曲角度。

在同時接受ACL重建和MCL修復的64例患者中，術後立即使用支具保持伸直，第1天開始股四頭肌等長收縮、直腿抬高和踝泵訓練；4週內逐步達到0°～90°，4～8週逐漸增加到90°～120°，目標是在約3個月時恢復接近正常的膝關節活動度。

患者自己的康復計畫可能因為MCL損傷位置、修復方式、半月板處理以及ACL移植物類型而發生調整。