Opciones de tratamiento cuando una lesión del ACL se asocia a lesión del MCL

La rotura del ligamento cruzado anterior (ACL) asociada a lesión del ligamento colateral medial (MCL) es una lesión combinada frecuente en torsiones deportivas, esquí, deportes de balón y accidentes de tráfico.

Actualmente no existe una respuesta única aplicable a todos los pacientes; el grado de lesión del MCL, la localización del desgarro, la persistencia de inestabilidad evidente en valgo, las demandas deportivas y el momento quirúrgico del ACL modifican la pauta terapéutica.

Especialmente entre lesiones leves a moderadas del MCL y roturas completas, el enfoque de manejo puede diferir de forma notable.

El ACL se sitúa en el centro de la rodilla y restringe principalmente la traslación tibial anterior y parte de la inestabilidad rotacional. El MCL se encuentra en la cara medial y es una estructura fundamental para resistir la apertura articular en valgo.

La integridad del MCL es crucial para la estabilidad medial tanto en extensión completa como en diversos grados de flexión.

Al lesionarse ambos ligamentos de forma simultánea, los pacientes pueden experimentar dolor, tumefacción, limitación del movimiento y sensación de fallo articular al caminar o girar. En comparación con la lesión aislada del ACL, se suman laxitud medial e inestabilidad rotacional en valgo.

Si esta inestabilidad medial persiste a largo plazo, puede incrementar la sobrecarga que soporta el injerto del ACL. Ante una insuficiencia del MCL, reconstruir únicamente el ACL puede no bastar para restaurar por completo la estabilidad anteroposterior, en valgo y rotacional.

Las lesiones del MCL suelen clasificarse en grados I, II y III según la magnitud del daño ligamentario.

El grado I corresponde a una distensión leve conservando la continuidad ligamentaria; el grado II representa un desgarro parcial con menor estabilidad pero conservando cierta función; el grado III implica una rotura completa, pudiendo abrirse notablemente el espacio medial durante la maniobra de estrés en valgo.

En la combinación de rotura de ACL con lesión MCL grado I o II, el consenso clínico actual favorece iniciar con protección mediante ortesis y rehabilitación para permitir la cicatrización biológica del MCL, determinando la reconstrucción del ACL según la inestabilidad residual.

El consenso de la Sociedad Alemana de Rodilla (DKG) recomienda igualmente el tratamiento conservador no quirúrgico para el MCL en lesiones combinadas grado I y II.

El manejo del grado III es más complejo: el nivel de la rotura (inserción femoral, sustancia media o inserción tibial), el grado de desplazamiento y la persistencia de inestabilidad en valgo tras la rehabilitación determinarán si se requiere reparación o reconstrucción quirúrgica.

El MCL presenta una notable diferencia biológica con respecto al ACL: posee una excelente capacidad intrínseca de cicatrización. En roturas parciales, la protección con ortesis, el control de las fuerzas de valgo y una rehabilitación progresiva proporcionan una ventana óptima de curación.

Por ello, en los grados I y II el tratamiento estándar incluye el uso de ortesis articulada de rodilla, recuperación progresiva del rango articular, fortalecimiento de cuádriceps e isquiotibiales y progresión de la carga según la estabilidad.

Incluso en algunas lesiones grado III puede plantearse un periodo inicial de observación. Una revisión sistemática y metaanálisis de 2024 con 18 estudios y 1534 pacientes comparó la reconstrucción del ACL combinada con manejo no quirúrgico del MCL, reparación del MCL y reconstrucción del MCL, sin hallar una ventaja clínica absoluta de una técnica sobre las demás en escalas funcionales, rango articular o fuerza del cuádriceps.

En grados menores se aprovecha la rehabilitación para monitorizar la curación; si posteriormente persiste una laxitud marcada en valgo o inestabilidad rotacional anteromedial, se plantea la intervención simultánea sobre el ACL y el MCL.

Las avulsiones completas de la inserción femoral, las roturas completas de la sustancia media y las avulsiones de la inserción tibial entran en el rango de indicación quirúrgica, requiriendo refijación anatómica en caso de fragmentos óseos arrancados.

En el extremo tibial existe la llamada "lesión tipo Stener" (Stener-like lesion), en la que el extremo distal roto del MCL se desplaza y queda interpuesto superficial a la pata de ganso u otros tejidos, impidiendo que el muñón retorne a su lecho anatómico y anulando la curación espontánea; estos casos requieren reparación temprana.

Asimismo, si tras unas 6 semanas de ortesis y rehabilitación persiste una laxitud franca en valgo en extensión completa o a 20°–30° de flexión, o inestabilidad medial manifiesta en la vida diaria o deportiva, el tratamiento conservador resulta insuficiente.

Una estrategia habitual consiste en tratar primero el MCL, esperar a que cedan el dolor y la inflamación y se recupere la movilidad, procediendo a la reconstrucción del ACL cuando se haya consolidado la estabilidad medial. Esto minimiza el riesgo de artrofibrosis y permite evaluar la necesidad real de cirugía sobre el MCL.

No obstante, la evidencia reciente también analiza el abordaje en fase aguda: una revisión sistemática de 2024 con 821 pacientes con lesiones combinadas agudas completas ACL-MCL evaluó múltiples estrategias combinadas.

La reconstrucción aguda del ACL junto con tratamiento conservador, reparación o reconstrucción del MCL logró una adecuada estabilidad en valgo en cohortes seleccionadas, aunque la evidencia actual no permite establecer una pauta cronológica universal para todos los casos.

El cirujano evalúa de forma individualizada la inflamación, el rango articular, la localización de la lesión del MCL, las lesiones meniscales o condrales asociadas y la exigencia de reincorporación deportiva del paciente.

La reparación está indicada sobre todo en lesiones agudas con tejido de buena calidad y muñones refijables; por ejemplo, en avulsiones de la inserción femoral se pueden utilizar anclajes de sutura para la refijación, y en algunas avulsiones tibiales puede emplearse un método similar.

La reconstrucción utiliza injertos tendinosos para crear un nuevo ligamento funcional y se indica ante inestabilidad medial crónica, tejido degenerado de mala calidad, laxitud residual inveterada o fracaso de reparaciones previas.

Las revisiones sistemáticas actuales reflejan mejorías funcionales tanto con la reparación como con la reconstrucción; sin embargo, en ciertas series la reparación ha presentado mayores tasas de rigidez articular y reintervención, por lo que la elección técnica debe basarse estrictamente en el patrón lesional y el estado tisular.

Para casos seleccionados de lesión combinada ACL y MCL subsidiarios de reparación, se dispone actualmente de técnicas de reparación del MCL totalmente artroscópicas.

En una cohorte comparativa de 64 pacientes con lesión combinada de ACL y rotura del MCL en la inserción femoral, todos recibieron reconstrucción del ACL con autoinjerto tendinoso: 32 se trataron con reparación artroscópica del MCL y 32 mediante abordaje abierto tradicional, sin observarse diferencias significativas en la estabilidad articular a los 6, 12 y 24 meses.

En dicha serie, el grupo artroscópico presentó 2 casos de complicaciones a los 6 meses frente a 8 en el grupo abierto (6,25% vs. 25%), así como puntuaciones funcionales Lysholm e IKDC significativamente superiores en varios puntos de seguimiento.

La artroscopia evita incisiones mediales extensas y facilita la visualización directa de la huella femoral; el abordaje abierto aporta exposición amplia para patrones complejos. La técnica artroscópica exige alta destreza técnica debido al espacio de trabajo reducido en el compartimento medial.

El objetivo primordial de la rehabilitación es salvaguardar el MCL en fase de curación mientras se previene la rigidez articular provocada por la inmovilización prolongada.

En manejo conservador del MCL, la ortesis suele mantenerse unas 6 semanas, aunque el rango articular permitido y la pauta de carga varían según el paciente, sin existir una norma rígida universal.

La directriz habitual consiste en iniciar precozmente la movilidad protegida y el trabajo muscular, incrementando la flexión de forma progresiva según la estabilidad clínica.

En la cohorte de 64 pacientes intervenidos simultáneamente de ACL y reparación del MCL, se colocó ortesis en extensión completa inmediatamente tras la cirugía, iniciando desde el primer día contracciones isométricas de cuádriceps, elevación de pierna recta y bombeo de tobillo; se progresó a 0°–90° en 4 semanas y a 90°–120° entre las semanas 4 y 8, con la meta de alcanzar movilidad casi completa hacia los 3 meses.

El protocolo de cada paciente debe ajustarse según la localización de la lesión del MCL, el tipo de reparación o plastia, las intervenciones meniscales asociadas y el injerto de ACL empleado.