إعادة بناء المحفظة العلوية في تمزق الكفة المدورة الضخم غير القابل للإصلاح

يظهر تمزق الكفة المدورة الضخم غير القابل للإصلاح غالبا بعد تنكس طويل الأمد في الكفة أو إثر إصابة بالغة؛ وقد يعاني المريض ألما مستمرا في الكتف، وضعفا في رفع الذراع، وصعوبة بالغة في رفع الذراع فوق مستوى الكتف إراديا.

عندما تكون أوتار الكفة المنسحبة والضامرة غير قابلة للتثبيت مجددا في موضعها الأصلي على عظم العضد تحت شد ميكانيكي مقبول، توفر عملية إعادة بناء المحفظة العلوية (SCR) خيارا علاجيا يحافظ على مفصل الكتف الذاتي للمريض.

تعتمد هذه الجراحة على استخدام اللفافة العريضة الذاتية أو طعوم بديلة لإنشاء بنية مستقرة أعلى مفصل الكتف، مما يقلل من الصعود الشاذ لرأس العضد.

وتستهدف هذه التقنية بشكل أساسي المرضى الذين لم يصلوا إلى مرحلة متقدمة من التخرب المفصلي ولديهم متطلبات وظيفية عالية ويرغبون في تجنب أو تأخير عملية استبدال مفصل الكتف الصناعي.

تتكون الكفة المدورة من أوتار عضلات فوق الشوكة وتحت الشوكة وتحت الكتف والمدورة الصغرى، وتحيط برأس عظم العضد. وتشارك هذه الأوتار في رفع الذراع وتدويره، بالإضافة إلى الحفاظ على تمركز رأس العضد في منتصف الحُق الحقاني.

سريريا، يختلف مفهوم "التمزق الضخم" عن "التمزق غير القابل للإصلاح"؛ فالتمزق الضخم يشير عادة إلى تجاوز قطر التمزق 5 سم أو إصابة وترين أو أكثر من أوتار الكفة؛ بينما يركز "غير القابل للإصلاح" على الانكماش الشديد للوتر أو تنكسه أو تحوله الشحمي، بحيث يتعذر شده وتثبيته في موقعه الأصلي على عظم العضد حتى بعد التحرير الجراحي الواسع.

تشمل العوامل المساهمة في صعوبة الإصلاح التنكس المزمن للوتر، وضمور العضلات والتشحم، وكبر حجم التمزق، والانكماش الملحوظ، وتغير الخصائص الميكانيكية الحيوية لمفصل الكتف.

وتشمل الأعراض الشائعة ألما مزمنا، وألما ليليا، وضعفا عند محاولة رفع الذراع، وصعوبة في الإبعاد أو الدوران الخارجي. ويستطيع بعض المرضى رفع الذراع بمساعدة شخص آخر لكنهم يعجزون عن رفعه بمفردهم، وهي حالة تعرف سريريا باسم "الشلل الكاذب" (Pseudoparalysis).

بعد حدوث تمزق خلفي علوي ضخم في الكفة المدورة، يختل توازن القوى المحيطة بالمفصل؛ فعند الفقدان الشديد لوظيفة أوتار فوق وتحت الشوكة، تسحب العضلة الدالية رأس العضد نحو الأعلى دون وجود قوة موازنة كافية، مما يؤدي إلى صعود رأس العضد تدريجيا.

ويترتب على ذلك حدوث انحشار تحت الأخرم، وألم مستمر، وتحدد حركة المفصل، مع زيادة خطر تنكس الغضروف المفصلي وتسارع تطور الفصال العظمي.

تقع المحفظة العلوية مباشرة فوق رأس العضد، وتلعب دورا حيويا في الثبات الساكن للمفصل الحقاني العضدي. وتعتمد فكرة SCR على تثبيت طعم نسيجي بين الحافة العلوية للحُق والحدبة الكبرى للعضد، لإعادة بناء حاجز علوي يعمل مثل "حزام تعليق" مستقر يمنع صعود رأس العضد.

تجرى جراحة SCR في الوقت الحاضر غالبا تحت التنظير المفصلي الكامل؛ حيث يفحص الجراح الغضروف المفصلي وعضلة تحت الكتف ووتر الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين وبقايا الكفة، مع إزالة الأنسجة الالتهابية المحيطة، ثم يتأكد بعد التحرير الجراحي من تعذر إعادة الكفة بتوتر ملائم.

في الطريقة الكلاسيكية، يمكن أخذ شريحة من اللفافة العريضة لفخذ المريض، وتحديد أبعادها حسب حجم العيب، مع طيها لزيادة سماكتها؛ ثم يثبت الجانب الإنسي منها بمسامير خطافية (anchors) في الحافة العلوية للحُق، ويثبت الجانب الوحشي على موضع الكفة بالحدبة الكبرى لتمتد فوق رأس العضد.

بالإضافة إلى اللفافة الذاتية، تتوفر حاليا طعوم مثل الأدمة منزوعة الخلايا. وتتميز اللفافة العريضة الذاتية بتوافق حيوي ممتاز مع الحاجة لشق في الفخذ، بينما توفر الطعوم الخيفية تفادي جرح الأخذ، مع بقاء أثر مصدر الطعم وسماكته وقدرته على الاندماج النسيجي على النتائج السريرية.

تظهر الأدلة السريرية أن المرضى المختارين بعناية يشهدون تحسنا ملحوظا في درجات الألم، والرفع الأمامي النشط، والإبعاد، والدرجات الوظيفية للكتف بعد SCR.

وفي تحليل تلوي شمل 637 مفصل كتف بمتوسط متابعة نحو 24 شهرا، تحسنت درجات الرفع الأمامي والإبعاد والدوران الخارجي ومقاييس ASES وConstant، وبلغ معدل التئام الطعم بالتصوير الشعاعي نحو 76%.

وفي سلسلة حالات صينية عام 2025 ضمت 27 مريضا بتمزق خلفي علوي ضخم غير قابل للإصلاح، خضع 16 مريضا لـ SCR باللفافة العريضة، وأظهرت المتابعة بعد 24 شهرا تحسنا ملحوظا في مدى الحركة وتخفيف الألم والدرجات الوظيفية مقارنة بما قبل الجراحة، مع زيادة المسافة بين الأخرم ورأس العضد، مما أكد التحكم الفعال في صعود رأس العضد.

تناسب إعادة بناء المحفظة العلوية عموما المرضى الذين لم يتعرض غضروف مفصلهم لتخرب شديد ويرغبون في الحفاظ على مفصل كتفهم الطبيعي، وتشمل معايير الترشيح أساسا:

في حال وجود اعتلال مفصلي متقدم ناتج عن تمزق الكفة (Cuff tear arthropathy)، أو فصال عظمي حقاني عضدي شديد، أو تضرر بالغ في وظيفة العضلة الدالية، أو تمزق غير قابل للإصلاح في عضلة تحت الكتف، فإن تقنية SCR لا تعد الخيار العلاجي المفضل.

تعد جراحة استبدال الكتف العكسي الكامل (RTSA) خيارا علاجيا رئيسيا آخر لتمزقات الكفة الضخمة غير القابلة للإصلاح، إلا أن المنطق العلاجي بينهما مختلف تماما.

تحافظ SCR على رأس العضد والحُق الطبيعيين للمريض وتعتمد على إعادة بناء الأنسجة الرخوة لتحسين الثبات، وتناسب المرضى الأصغر سنا أو ذوي الغضروف السليم والنشاط العالي.

أما استبدال الكتف العكسي فيقوم على زراعة مفصل صناعي وتغيير هندسة المفصل الحركية لتمكين العضلة الدالية من رفع الذراع، وله أهمية بالغة لدى المرضى المتقدمين في السن أو المصابين بخلل وظيفي شديد وتنكس مفصلي متقدم.

تتوفر لعلاج التمزقات الضخمة غير القابلة للإصلاح خيارات أخرى مثل الإصلاح الجزئي، والترقيع الجسري بالرقعة، وإعادة بناء وتر فوق الشوكة، ونقل الأوتار.

تركز تقنية SCR على استعادة الثبات الساكن العلوي للمفصل، بينما تحاول إعادة بناء وتر فوق الشوكة استعادة الاتصال الحركي الديناميكي بين العضلة وعظم العضد.

ويقوم الترقيع الجسري على ربط الطعم بين بقايا الكفة وعظم العضد لإعادة نقل الإجهاد الميكانيكي عبر الكفة.

ويتم اختيار التقنية المثلى تبعا لجودة بقايا الكفة ودرجة التشحم العضلي ووظيفة الدوران الخارجي ودرجة الفصال العظمي.

يتطلب التأهيل بعد SCR عدة أشهر، وتكون الأولوية القصوى في المرحلة المبكرة هي حماية الطعم ونقاط التثبيت العظمية.

في بروتوكول يعتمد على اللفافة العريضة الذاتية، يثبت الطرف في وضع الإبعاد لمدة 6 أسابيع؛ وبعد الأسبوع السادس تبدأ تدريجيا تمارين الثني الأمامي والإبعاد والدوران السلبية؛ ويبدأ تمرين القوة العضلية النشطة عند الشهر الثالث، مع استعادة الحركة الطبيعية تدريجيا حول الشهر السادس.

ويستخدم بروتوكول آخر دعامة إبعاد للأسابيع الستة الأولى، ثم ينتقل للتأهيل النشط بعد 3 أشهر، وتمارين تقوية المقاومة بعد 6 أشهر.

تعدل وتيرة التأهيل حسب نوع الطعم والإجراءات المرافقة ونتائج التصوير الشعاعي وقوة العضلات؛ فالإفراط في الرفع النشط أو تمارين المقاومة المبكرة يرفع الإجهاد على نقاط التثبيت والطعم.