巨大不可修复肩袖撕裂的上关节囊重建治疗

巨大不可修复肩袖撕裂常见于肩袖长期退变或严重损伤后，患者可能出现持续肩痛、抬手无力，甚至手臂很难主动举过肩部。

当已经回缩、萎缩的肩袖无法在合理张力下重新固定到肱骨原来的附着位置时，上关节囊重建术（SCR）提供了一种保留自身肩关节的治疗选择。

这种手术利用自体阔筋膜或其他移植物，在肩关节上方重新建立稳定结构，减少肱骨头异常向上移动。

它主要适用于关节退变尚不严重、仍有较高肩关节功能需求，并希望避免或延迟人工肩关节置换的部分患者。

肩袖由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌等肌腱组成，包绕在肱骨头周围。正常情况下，这些肌腱既参与抬手、旋转等动作，也负责把肱骨头稳定在肩胛盂中央。

临床上，“巨大肩袖撕裂”和“不可修复肩袖撕裂”并不相同。巨大肩袖撕裂通常指撕裂直径超过5 cm，或者同时累及两条及以上肩袖肌腱；“不可修复”则更强调肌腱已经严重回缩、退变或脂肪浸润，即使充分松解，也无法在合理张力下重新拉回原来的肱骨足印区。

造成肩袖难以修复的因素包括长期肌腱退变、肌肉萎缩和脂肪浸润、撕裂范围较大、肌腱明显回缩，以及肩关节生物力学已经发生改变。

患者常见表现包括肩部长期疼痛、夜间痛、抬手无力、外展或外旋困难。有些患者别人帮助时手臂可以抬起来，自己却无法主动完成这个动作，这种情况临床上常称为“假性瘫痪”或功能性假性瘫痪。

巨大后上方肩袖撕裂后，肩关节原有的力量平衡会受到破坏。正常肩袖会把肱骨头稳定在关节窝内；当冈上肌、冈下肌等结构严重缺损后，三角肌向上牵拉肱骨头的力量失去制衡，肱骨头容易逐渐上移。

结果可能出现肩峰下撞击、疼痛、活动受限，并增加关节软骨进一步退变的风险。

上关节囊位于肱骨头上方，对盂肱关节具有重要的静态稳定作用。上关节囊重建术的基本思路是在肩胛盂上缘和肱骨大结节之间固定一块移植物，重新建立肩关节上方的限制结构，像一层稳定的“吊带”一样帮助限制肱骨头向上移位。

目前上关节囊重建术多在肩关节镜下完成。医生首先检查肩关节软骨、肩胛下肌、肱二头肌长头腱和残余肩袖情况，同时清理影响操作的炎性组织。充分松解肩袖以后，再判断肌腱是否确实无法以合理张力回到原来的附着区域。

经典上关节囊重建术可以使用患者自身的大腿阔筋膜作为移植物。手术中根据肩袖缺损范围确定移植物尺寸，阔筋膜通常经过折叠增加厚度。移植物内侧通过锚钉固定在肩胛盂上缘，外侧固定到肱骨大结节肩袖足印区域，从而跨过肱骨头上方。

除了自体阔筋膜，目前还有脱细胞真皮等移植物。不同材料在厚度、强度、愈合方式以及取材损伤方面各有特点。自体阔筋膜具有较好的生物相容性，但需要从患者大腿取材；异体材料可避免取材切口，但移植物来源、厚度和组织整合能力同样会影响结果。

现有临床资料总体显示，部分合适患者接受上关节囊重建术以后，疼痛、主动前屈、外展以及肩关节功能评分可以得到改善。

一项包含637个肩关节的Meta分析中，平均随访约24个月，患者肩关节前举、外展、外旋以及ASES、Constant等功能评分均有改善，影像学移植物愈合率约为76%。

2025年中国一组27例不可修复后上巨大肩袖撕裂患者中，16例接受自体阔筋膜SCR。术后24个月，肩关节活动度、疼痛和功能评分均较术前获得改善，同时肩峰与肱骨头之间的距离增加，说明肱骨头上移得到一定程度控制。

上关节囊重建术通常更适合关节软骨尚未严重破坏，同时希望保留自身肩关节的人群，主要包括：

如果已经出现严重肩袖撕裂性关节病、明显盂肱关节骨关节炎、三角肌功能严重受损，或者存在无法修复的肩胛下肌撕裂，上关节囊重建术通常不是优先考虑的方案。

对于不可修复巨大肩袖撕裂，反式全肩关节置换（RTSA）也是重要治疗方法。两者的治疗逻辑差异很大。

上关节囊重建术保留患者自己的肱骨头和肩胛盂，通过软组织重建改善稳定性。对于关节软骨情况尚可、活动需求较高，希望尽量保留自身肩关节的患者，医生可能考虑这种方式。

反式全肩关节置换则需要植入人工关节，通过改变肩关节的力学结构，让三角肌承担更多抬臂功能。它在年龄较大、巨大肩袖撕裂合并明显功能障碍或关节退变的患者中具有重要价值。

不可修复巨大肩袖撕裂，还有部分修复、补片桥接、冈上肌肌腱重建、肌腱转位等治疗方案。

上关节囊重建术主要恢复肩关节上方的静态稳定，冈上肌肌腱重建则尝试重新建立冈上肌与肱骨之间的动力连接。

补片桥接则把移植物连接在残余肩袖与肱骨之间，希望重新建立连续的肩袖应力传导。

治疗方案需要根据残余肩袖质量、脂肪浸润程度、外旋功能和骨关节炎程度进行个体化选择。

上关节囊重建术后的康复通常需要数月，早期必须保护移植物和固定点。

一项采用自体阔筋膜的方案中，患肢术后外展位固定6周；6周后逐渐开始肩关节被动前屈、外展和旋转训练；术后3个月开始主动肌力训练，约6个月逐步恢复正常肩关节活动。

另一种阔筋膜重建方案同样在前6周使用外展支具，3个月后逐渐进入主动训练，6个月以后增加力量训练。

康复进度需要根据移植物类型、同时进行了哪些肩袖修复、术后影像和患者肌力调整。过早进行大幅度主动抬举或抗阻训练，可能增加固定点和移植物承受的负荷。