Реконструкция верхней капсулы при массивном невосстановимом разрыве ротаторной манжеты

Массивные невосстановимые разрывы ротаторной манжеты часто возникают вследствие многолетнего дегенеративного процесса или тяжелой травмы плечевого сустава. Пациенты страдают от упорного болевого синдрома, выраженной слабости при подъеме руки и невозможности активно поднять руку выше уровня надплечья.

В ситуациях, когда ретрагированные и атрофированные сухожилия невозможно вернуть к анатомическому месту прикрепления на плечевой кости при приемлемом натяжении, реконструкция верхней капсулы (SCR) предлагает суставосберегающий вариант хирургического лечения.

Методика использует аутологичную широкую фасцию бедра или альтернативные пластические материалы для формирования стабилизирующей структуры над суставом, препятствующей патологической краниальной миграции головки плечевой кости.

Данный подход показан прежде всего пациентам без выраженных явлений артрозного разрушения сустава, имеющим высокие функциональные запросы и стремящимся избежать или отсрочить эндопротезирование.

Ротаторная манжета состоит из сухожилий надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц, окружающих головку плечевой кости. В норме они участвуют в отведении и вращении руки, а также удерживают головку плеча точно в центре суставной впадины лопатки.

В клинической практике понятия «массивный разрыв» и «невосстановимый разрыв» не идентичны. Массивным называют разрыв диаметром более 5 см или с вовлечением двух и более сухожилий; термин «невосстановимый» подчеркивает глубокую ретракцию, дегенерацию и жировую инфильтрацию мышцы, при которых даже после обширной мобилизации сухожилие невозможно подтянуть к анатомическому footprint без чрезмерного критического натяжения.

К причинам формирования невосстановимых дефектов относятся хроническая дегенерация, мышечная атрофия с жировым перерождением, обширные размеры разрыва, выраженное укорочение сухожилия и изменение биомеханического баланса плечевого сустава.

Симптомокомплекс включает хроническую боль, ночные боли, слабость при отведении и наружной ротации. У части пациентов руку можно поднять пассивно с посторонней помощью, но активный подъем невозможен — состояние, классифицируемое как «псевдопаралич» (pseudoparalysis).

При массивном задневерхнем разрыве манжеты нарушается силовой баланс плечевого сустава. Интактная манжета центрирует головку в суставной впадине; при выпадении функции надостной и подостной мышц дельтовидная мышца беспрепятственно смещает головку плеча вверх.

В результате развиваются субакромиальный импинджмент-синдром, упорный болевой синдром, контрактура и ускоренное истирание суставного хряща.

Верхняя капсула сустава расположена непосредственно над головкой плеча и выполняет ключевую роль в обеспечении статической стабильности. Суть операции SCR состоит в фиксации трансплантата между верхним краем гленоида и большим бугорком плечевой кости, создавая анатомический верхний барьер («гамак-стропу»), который механически блокирует верхнее смещение головки.

В настоящее время операция SCR в подавляющем большинстве случаев выполняется полностью артроскопически. Хирург производит ревизию суставного хряща, подлопаточной мышцы, сухожилия длинной головки бицепса и остаточных волокон манжеты, иссекает рубцово-воспалительные ткани и после мобилизации манжеты подтверждает невозможность стандартного анатомического шва.

При классической методике осуществляют забор полоски широкой фасции бедра самого пациента. Размер трансплантата моделируют по площади дефекта, складывая фасцию в несколько слоев для достижения необходимой толщины; медиальный край фиксируют якорными фиксаторами к верхнему краю суставной впадины, а латеральный — к зоне прикрепления на большом бугорке, перекрывая головку плеча сверху.

Помимо аутофасции могут применяться трансплантаты из бесклеточного дермального матрикса. Аутофасция бедра обладает абсолютной биосовместимостью, но сопряжена с забором ткани на бедре; аллотрансплантаты исключают донорскую травму, однако их источник, толщина и биологическая интеграция существенно влияют на отдаленные результаты.

Современная клиническая доказательная база свидетельствует, что у правильно отобранных пациентов после SCR достигается значительное снижение боли, улучшение активного сгибания вперед, отведения и баллов по функциональным шкалам.

В метаанализе, включившем 637 плечевых суставов со средним периодом наблюдения около 24 месяцев, отмечено стойкое улучшение переднего подъема, отведения, наружной ротации, а также шкал ASES и Constant; частота приживления трансплантата по данным лучевой диагностики составила около 76%.

В китайском когортном исследовании 2025 года с участием 27 пациентов с невосстановимыми задневерхними разрывами 16 человек перенесли SCR с использованием аутофасции бедра: через 24 месяца амплитуда движений, болевой синдром и функциональные баллы существенно улучшились по сравнению с дооперационными, при этом увеличилось акромиально-плечевое расстояние, подтвердив надежный контроль краниального смещения головки.

Операция реконструкции верхней капсулы наилучшим образом подходит пациентам с сохранным суставным хрящом, стремящимся сохранить собственный биологический сустав, при соответствии следующим критериям:

При наличии терминальной артропатии вследствие разрыва манжеты (cuff tear arthropathy), тяжелого деформирующего остеоартроза, выраженной дисфункции дельтовидной мышцы или невосстановимого разрыва подлопаточной мышцы метод SCR обычно не рассматривается как операция выбора.

При массивных невосстановимых разрывах ротаторной манжеты тотальное реверсивное эндопротезирование (RTSA) выступает ключевой альтернативой, однако терапевтическая концепция двух методов принципиально различается.

SCR сохраняет собственные анатомические структуры сустава (головку плеча и гленоид) и обеспечивает стабилизацию за счет пластики мягких тканей, что оптимально для пациентов с сохранным хрящом и высокими двигательными запросами.

Реверсивное протезирование замещает сустав искусственными компонентами и меняет биомеханику, перекладывая функцию подъема руки на дельтовидную мышцу; данный метод незаменим у пожилых пациентов с выраженным артрозом и тяжелым нарушением функции.

Среди других вариантов при невосстановимых разрывах применяются частичный шов, мостовидная пластика заплатой (patch bridging), реконструкция сухожилия надостной мышцы и транспозиция сухожилий.

SCR восстанавливает преимущественно верхнюю статическую стабильность, тогда как реконструкция надостной мышцы нацелена на воссоздание динамической тяги между мышцей и плечевой костью.

Мостовидная аугментация соединяет трансплантатом остаточную культю сухожилия с плечевой костью для восстановления непрерывности передачи механических усилий.

Выбор хирургической тактики требует строгого учета качества остаточных тканей манжеты, степени жировой инфильтрации, объема наружной ротации и стадии сопутствующего артроза.

Реабилитационный процесс после SCR занимает несколько месяцев, причем на раннем этапе критически важно защитить трансплантат и точки его костной фиксации.

В одном из протоколов с использованием аутофасции оперированная конечность иммобилизируется в отводящей шине на 6 недель; с 6-й недели постепенно вводятся пассивные движения — сгибание вперед, отведение и ротация в плечевом суставе; с 3 месяцев начинается активная тренировка мышечной силы, а возвращение к привычной бытовой активности происходит к 6 месяцам.

В аналогичном протоколе также применяется отводящий брейс в течение первых 6 недель, активная ЛФК начинается после 3 месяцев, а силовые тренировки с отягощением — после 6 месяцев.

Темп реабилитации корректируется в зависимости от типа трансплантата, сопутствующих швов сухожилий, данных контрольной лучевой диагностики и исходной мышечной силы; преждевременный активный подъем руки или ранние упражнения с сопротивлением создают риск перегрузки трансплантата и точек фиксации.