巨大不可修復肩袖撕裂的上關節囊重建治療

巨大不可修復肩袖撕裂常見於肩袖長期退變或嚴重損傷後，患者可能出現持續肩痛、抬手無力，甚至手臂很難主動舉過肩部。

當已經回縮、萎縮的肩袖無法在合理張力下重新固定到肱骨原來的附著位置時，上關節囊重建術（SCR）提供了一種保留自身肩關節的治療選擇。

這種手術利用自體闊筋膜或其他移植物，在肩關節上方重新建立穩定結構，減少肱骨頭異常向上移動。

它主要適用於關節退變尚不嚴重、仍有較高肩關節功能需求，並希望避免或延遲人工肩關節置換的部分患者。

肩袖由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌等肌腱組成，包繞在肱骨頭周圍。正常情況下，這些肌腱既參與抬手、旋轉等動作，也負責把肱骨頭穩定在肩胛盂中央。

臨床上，「巨大肩袖撕裂」和「不可修復肩袖撕裂」並不相同。巨大肩袖撕裂通常指撕裂直徑超過5 cm，或者同時累及兩條及以上肩袖肌腱；「不可修復」則更強調肌腱已經嚴重回縮、退變或脂肪浸潤，即使充分鬆解，也無法在合理張力下重新拉回原來的肱骨足印區。

造成肩袖難以修復的因素包括長期肌腱退變、肌肉萎縮和脂肪浸潤、撕裂範圍較大、肌腱明顯回縮，以及肩關節生物力學已經發生改變。

患者常見表現包括肩部長期疼痛、夜間痛、抬手無力、外展或外旋困難。有些患者別人協助時手臂可以抬起來，自己卻無法主動完成這個動作，這種情況臨床上常稱為「假性癱瘓」或功能性假性癱瘓。

巨大後上方肩袖撕裂後，肩關節原有的力量平衡會受到破壞。正常肩袖會把肱骨頭穩定在關節窩內；當岡上肌、岡下肌等結構嚴重缺損後，三角肌向上牽拉肱骨頭的力量失去制衡，肱骨頭容易逐漸上移。

結果可能出現肩峰下撞擊、疼痛、活動受限，並增加關節軟骨進一步退變的風險。

上關節囊位於肱骨頭上方，對盂肱關節具有重要的靜態穩定作用。上關節囊重建術的基本思路是在肩胛盂上緣和肱骨大結節之間固定一塊移植物，重新建立肩關節上方的限制結構，像一層穩定的「吊帶」一樣幫助限制肱骨頭向上移位。

目前上關節囊重建術多在肩關節鏡下完成。醫生首先檢查肩關節軟骨、肩胛下肌、肱二頭肌長頭腱和殘餘肩袖情況，同時清理影響操作的炎性組織。充分鬆解肩袖以後，再判斷肌腱是否確實無法以合理張力回到原來的附著區域。

經典上關節囊重建術可以使用患者自身的大腿闊筋膜作為移植物。手術中根據肩袖缺損範圍確定移植物尺寸，闊筋膜通常經過折疊增加厚度。移植物內側透過錨釘固定在肩胛盂上緣，外側固定到肱骨大結節肩袖足印區域，從而跨過肱骨頭上方。

除了自體闊筋膜，目前還有脫細胞真皮等移植物。不同材料在厚度、強度、癒合方式以及取材損傷方面各有特點。自體闊筋膜具有較好的生物相容性，但需要從患者大腿取材；異體材料可避免取材切口，但移植物來源、厚度和組織整合能力同樣會影響結果。

現有臨床資料總體顯示，部分合適患者接受上關節囊重建術以後，疼痛、主動前屈、外展以及肩關節功能評分可以得到改善。

一項包含637個肩關節的Meta分析中，平均隨訪約24個月，患者肩關節前舉、外展、外旋以及ASES、Constant等功能評分均有改善，影像學移植物癒合率約為76%。

2025年中國一組27例不可修復後上巨大肩袖撕裂患者中，16例接受自體闊筋膜SCR。術後24個月，肩關節活動度、疼痛和功能評分均較術前獲得改善，同時肩峰與肱骨頭之間的距離增加，說明肱骨頭上移得到一定程度控制。

上關節囊重建術通常更適合關節軟骨尚未嚴重破壞，同時希望保留自身肩關節的人群，主要包括：

如果已經出現嚴重肩袖撕裂性關節病、明顯盂肱關節骨關節炎、三角肌功能嚴重受損，或者存在無法修復的肩胛下肌撕裂，上關節囊重建術通常不是優先考慮的方案。

對於不可修復巨大肩袖撕裂，反式全肩關節置換（RTSA）也是重要治療方法。兩者的治療邏輯差異很大。

上關節囊重建術保留患者自己的肱骨頭和肩胛盂，透過軟組織重建改善穩定性。對於關節軟骨情況尚可、活動需求較高，希望盡量保留自身肩關節的患者，醫生可能考慮這種方式。

反式全肩關節置換則需要植入人工關節，透過改變肩關節的力學結構，讓三角肌承擔更多抬臂功能。它在年齡較大、巨大肩袖撕裂合併明顯功能障礙或關節退變的患者中具有重要價值。

不可修復巨大肩袖撕裂，還有部分修復、補片橋接、岡上肌肌腱重建、肌腱轉位等治療方案。

上關節囊重建術主要恢復肩關節上方的靜態穩定，岡上肌肌腱重建則嘗試重新建立岡上肌與肱骨之間的動力連接。

補片橋接則把移植物連接在殘餘肩袖與肱骨之間，希望重新建立連續的肩袖應力傳導。

治療方案需要根據殘餘肩袖品質、脂肪浸潤程度、外旋功能和骨關節炎程度進行個體化選擇。

上關節囊重建術後的康復通常需要數月，早期必須保護移植物和固定點。

一項採用自體闊筋膜的方案中，患肢術後外展位固定6週；6週後逐漸開始肩關節被動前屈、外展和旋轉訓練；術後3個月開始主動肌力訓練，約6個月逐步恢復正常肩關節活動。

另一種闊筋膜重建方案同樣在前6週使用外展支具，3個月後逐漸進入主動訓練，6個月以後增加力量訓練。

康復進度需要根據移植物類型、同時進行了哪些肩袖修復、術後影像和患者肌力調整。過早進行大幅度主動抬舉或抗阻訓練，可能增加固定點和移植物承受的負荷。