Reconstrucción de la cápsula superior en desgarros masivos irreparables del manguito rotador

Los desgarros masivos irreparables del manguito rotador suelen aparecer tras un proceso degenerativo prolongado o un traumatismo de alta energía. Los pacientes presentan dolor persistente en el hombro, debilidad manifiesta al elevar el brazo o incapacidad para levantarlo activamente por encima del nivel del hombro.

Cuando los tendones retraídos y atróficos no pueden reinsertarse en su huella anatómica humeral bajo una tensión biomecánica razonable, la reconstrucción de la cápsula superior (SCR) ofrece una alternativa que preserva la articulación nativa.

Esta técnica emplea fascia lata autóloga u otros injertos para recrear una estructura estabilizadora sobre la articulación glenohumeral, frenando el ascenso anómalo de la cabeza humeral.

Está indicada preferentemente en pacientes sin destrucción articular severa, con elevadas exigencias funcionales y que desean evitar o posponer una prótesis de hombro.

El manguito rotador está compuesto por los tendones supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor, que abrazan la cabeza humeral. En condiciones normales participan en la elevación y rotación del brazo y mantienen centrada la cabeza humeral en la cavidad glenoidea.

En la práctica clínica, «desgarro masivo» y «desgarro irreparable» no son conceptos idénticos. El desgarro masivo define un tamaño superior a 5 cm o la afectación de dos o más tendones; el término irreparable recalca que el tendón presenta una retracción grave, degeneración o infiltración grasa tan avanzada que, incluso tras una liberación quirúrgica completa, resulta imposible reinsertarlo en la huella humeral anatómica con una tensión adecuada.

Entre los factores que determinan la irreparabilidad figuran la degeneración tendinosa crónica, la atrofia muscular con infiltración grasa, la gran extensión de la rotura, la marcada retracción y la alteración de la biomecánica del hombro.

El cuadro clínico cursa con omalgia crónica, dolor nocturno, pérdida de fuerza y dificultad para la abducción o rotación externa. Algunos pacientes pueden elevar el brazo pasivamente con ayuda de otra persona pero no de forma activa, cuadro denominado pseudoparálisis o pseudoparálisis funcional.

Tras un desgarro masivo posterosuperior del manguito rotador, se rompe el equilibrio de fuerzas del hombro. El manguito intacto estabiliza la cabeza humeral en la cavidad glenoidea; al lesionarse gravemente el supraespinoso y el infraespinoso, el deltoides tracciona de la cabeza humeral hacia arriba sin la fuerza antagonista necesaria, provocando su ascenso progresivo.

Como consecuencia, surgen pinzamiento subacromial, dolor, rigidez y un riesgo acelerado de degeneración del cartílago articular.

La cápsula superior se sitúa directamente sobre la cabeza humeral y aporta una estabilidad estática fundamental a la articulación glenohumeral. El fundamento de la SCR consiste en fijar un injerto entre el reborde glenoideo superior y el tubérculo mayor humeral, reconstruyendo una restricción superior que actúa a modo de cincha estabilizadora para limitar el desplazamiento cefálico de la cabeza humeral.

Actualmente la SCR se lleva a cabo predominantemente mediante artroscopia completa de hombro. El cirujano inspecciona el cartílago articular, el subescapular, el tendón de la porción larga del bíceps y los remanentes del manguito, desbridando el tejido inflamatorio, y tras liberar el manguito confirma si la reinserción anatómica resulta inviable con una tensión razonable.

En la técnica clásica se obtiene una banda de fascia lata del muslo del paciente. Las dimensiones del injerto se adaptan al defecto del manguito y la fascia suele plegarse para incrementar su grosor; medialmente se fija con anclajes en el borde glenoideo superior y lateralmente en la huella del tubérculo mayor sobre la cabeza humeral.

Además de la fascia lata autóloga, se emplean aloinjertos como la matriz dérmica acelular. La fascia lata ofrece excelente biocompatibilidad pero requiere una incisión donante en el muslo; los aloinjertos evitan dicha morbilidad, si bien el origen, grosor e integración tisular del injerto condicionan los resultados clínicos.

La evidencia clínica acumulada demuestra que, en pacientes adecuadamente seleccionados, la SCR proporciona una mejoría significativa del dolor, la flexión anterior activa, la abducción y las escalas funcionales del hombro.

En un metaanálisis que incluyó 637 hombros con un seguimiento medio de unos 24 meses, se observó mejoría de la elevación anterior, la abducción, la rotación externa y las puntuaciones ASES y Constant, con una tasa de cicatrización del injerto en pruebas de imagen de aproximadamente el 76%.

En una cohorte china de 2025 con 27 pacientes con desgarros masivos posterosuperiores irreparables, 16 tratados con SCR mediante fascia lata autóloga mostraron a los 24 meses mejoras notables en rango articular, dolor y función frente al estado preoperatorio, junto con un aumento del espacio acromiohumeral que reflejó el control del ascenso de la cabeza humeral.

La reconstrucción de la cápsula superior está especialmente indicada en pacientes con cartílago articular relativamente conservado que desean mantener su articulación biológica, cumpliendo principalmente:

Si el paciente presenta ya una artropatía por rotura del manguito (cuff tear arthropathy) avanzada, artrosis glenohumeral grave, disfunción severa del deltoides o rotura irreparable del músculo subescapular, la SCR no constituye la opción terapéutica prioritaria.

Para desgarros masivos irreparables, la artroplastia total inversa de hombro (RTSA) representa otra alternativa de gran relevancia, aunque sus principios terapéuticos difieren radicalmente.

La SCR conserva la cabeza humeral y la cavidad glenoidea nativas del paciente, mejorando la estabilidad articular mediante reconstrucción de partes blandas; resulta especialmente adecuada en pacientes con cartílago aceptable y alta demanda de actividad.

Por su parte, la prótesis inversa sustituye la articulación anatómica por componentes protésicos y altera la biomecánica articular para que el deltoides asuma la elevación del brazo; resulta fundamental en pacientes de edad más avanzada o con importante artrosis y deterioro funcional.

Frente a los desgarros irreparables existen también la reparación parcial, el puente con parche (patch bridging), la reconstrucción del tendón supraespinoso y las transferencias tendinosas.

La SCR restituye prioritariamente la estabilidad estática superior de la articulación, mientras que la reconstrucción del tendón supraespinoso busca restablecer la conexión dinámica motora entre el músculo y el húmero.

La técnica de puente con parche interpone el injerto entre el muñón tendinoso residual y el húmero para recuperar la continuidad en la transmisión de cargas mecánicas.

La elección terapéutica debe individualizarse según la calidad tisular residual, el grado de infiltración grasa, la función de rotación externa y el grado de artrosis.

El proceso de rehabilitación tras una SCR se prolonga durante meses, siendo imprescindible en la fase inicial proteger la integridad del injerto y sus puntos de anclaje óseo.

En un protocolo con fascia lata autóloga, el brazo se inmoviliza en abducción durante 6 semanas; a partir de la sexta semana se inician de forma progresiva ejercicios pasivos de flexión anterior, abducción y rotación del hombro; a los 3 meses se incorpora el fortalecimiento muscular activo, restableciéndose las actividades habituales hacia los 6 meses.

Otro protocolo similar mantiene la férula de abducción las primeras 6 semanas, introduce el trabajo activo a partir del tercer mes y añade ejercicios de fortalecimiento contra resistencia tras el sexto mes.

El progreso rehabilitador debe ajustarse según el injerto empleado, las reparaciones complementarias asociadas, el control radiológico y la fuerza muscular del paciente; la elevación activa precoz o el entrenamiento resistido prematuro aumentan la sobrecarga sobre el injerto y sus fijaciones.