Que el ligamento cruzado anterior vuelva a romperse después de una reconstrucción no implica repetir sin más el mismo procedimiento de la primera operación.

La segunda intervención se denomina reconstrucción de revisión del ligamento cruzado anterior. El cirujano debe volver a valorar los túneles óseos previos, el injerto, la estabilidad de la rodilla, los meniscos, el cartílago y la alineación del miembro inferior antes de decidir entre una revisión en un tiempo o en dos tiempos.

En algunos pacientes con túneles óseos favorables y sin factores de alto riesgo importantes, la reconstrucción de revisión puede completarse en una sola operación. Si los túneles previos están muy ensanchados o existe un defecto óseo considerable, puede ser necesario injertar hueso primero y reconstruir el ligamento una vez que los túneles hayan consolidado.

El ligamento cruzado anterior (LCA) se encuentra dentro de la rodilla y desempeña un papel importante en la estabilidad anteroposterior y rotacional. Después de una rotura grave, algunos pacientes se someten a una reconstrucción del LCA, en la que un tendón u otro injerto sustituye al ligamento que ha perdido su función.

Las causas del fracaso de una reconstrucción del LCA son complejas, y una nueva lesión deportiva es una de las más frecuentes. También pueden intervenir la posición de los túneles óseos creados en la primera operación, la fijación del injerto y el roce o pinzamiento del injerto con los tejidos circundantes.

Ciertas características anatómicas y biomecánicas de la rodilla también pueden aumentar el riesgo de un nuevo fracaso, como una alineación anormal del miembro inferior, una pendiente tibial posterior excesiva, una inestabilidad rotacional marcada o la laxitud de varios ligamentos. El estado de los meniscos y del cartílago también influye en la elección de la segunda operación y en la recuperación final.

Por ello, ante una nueva rotura tras una reconstrucción del LCA, primero hay que investigar su causa. Si estos problemas no se evalúan por completo, colocar únicamente un nuevo injerto puede dejar cuestiones importantes sin resolver.

La cirugía de revisión suele ser más compleja que la primera reconstrucción, porque ya existen túneles en el fémur y la tibia y puede quedar material de fijación. En la segunda operación, el cirujano debe decidir si esos túneles todavía pueden utilizarse, dónde deben crearse los nuevos, si los túneles antiguos comprometerán la nueva fijación y qué opciones de injerto siguen disponibles.

También se debe comprobar si existen roturas de menisco, lesiones del cartílago u otros factores que afecten a la estabilidad de la rodilla.

Por este motivo, el tratamiento de una nueva rotura del LCA puede variar de una persona a otra. Algunos pacientes pueden completar la revisión en una sola operación y otros necesitan dividir el tratamiento en dos etapas.

Durante la reconstrucción del LCA, el cirujano crea túneles en el fémur y la tibia para pasar el nuevo injerto y fijarlo en la posición adecuada. Los túneles dejados por la primera operación influyen directamente en la segunda.

Si los túneles originales están bien situados y su ensanchamiento es limitado, el cirujano puede reutilizarlos o ajustarlos, o crear nuevos túneles en posiciones adecuadas.

El tratamiento se vuelve más complejo cuando los túneles están muy ensanchados, hay defectos óseos importantes o la posición de un túnel antiguo dificulta mucho la creación del nuevo. En algunos casos, primero hay que limpiar los túneles antiguos y colocar un injerto óseo; la nueva reconstrucción del LCA se realiza cuando el hueso ha vuelto a crecer y ha consolidado.

La tomografía computarizada tridimensional tiene un gran valor en esta fase. Permite conocer la posición, la dirección y el diámetro de los túneles para planificar la cirugía de revisión.

En una revisión en un tiempo, el tratamiento del injerto anterior, el ajuste de los túneles y la nueva reconstrucción del LCA se completan durante una sola operación.

La revisión en dos tiempos requiere dos etapas. En la primera se limpian los túneles femoral y tibial originales y se rellenan con hueso obtenido de la propia cresta ilíaca del paciente. Tras esperar aproximadamente 6–12 meses, se confirma mediante TC la consolidación del injerto óseo y se realiza la reconstrucción del LCA en un segundo tiempo.

Los datos disponibles indican que los pacientes seleccionados de forma rigurosa pueden lograr una buena recuperación funcional de la rodilla con una revisión del LCA en un tiempo.

El cirujano debe considerar en conjunto la posición de los túneles, la estabilidad de la rodilla, el estado de los meniscos y el cartílago, la alineación del miembro inferior y las necesidades de actividad del paciente.

En pacientes con ensanchamiento marcado de los túneles, defectos óseos importantes o dificultad para conseguir una fijación fiable en un nuevo túnel, el abordaje en dos tiempos puede ser más adecuado.

Una serie clínica incluyó a 31 pacientes con una nueva rotura tras la reconstrucción del LCA: 12 recibieron una revisión en un tiempo y 19 una revisión en dos tiempos. El seguimiento medio fue de aproximadamente 28,5 meses. Al año y a los 2 años de la operación, las puntuaciones KOOS, Lysholm e IKDC habían mejorado de forma significativa frente a los valores preoperatorios en ambos grupos. Estas escalas evalúan principalmente los síntomas, la función y la estabilidad de la rodilla, así como las actividades cotidianas del paciente.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en estas puntuaciones funcionales al año ni a los 2 años. La resonancia magnética realizada a los 2 años tampoco mostró una nueva rotura del injerto en ninguno de los grupos.

Como en la primera reconstrucción del LCA ya se utilizó un injerto, los tejidos disponibles para la segunda operación deben evaluarse de nuevo.

Todos los pacientes de la serie anterior habían recibido un autoinjerto de tendones isquiotibiales en la primera reconstrucción. En las revisiones en un tiempo se utilizó un autoinjerto de tendón cuadricipital con pastilla ósea, obtenido del propio tendón cuadricipital del paciente junto con un pequeño bloque de hueso. En los pacientes tratados en dos tiempos, la segunda etapa utilizó un autoinjerto de tendones isquiotibiales de la pierna contralateral.

El tendón cuadricipital ofrece una resistencia tisular adecuada y aporta otra fuente de autoinjerto cuando ya se han utilizado los isquiotibiales. La zona donante también puede causar dolor y otros problemas, por lo que la elección debe tener en cuenta el tejido usado en la primera operación, la situación de los túneles y las características individuales del paciente.

La cirugía de revisión mantiene riesgos como infección, rigidez articular, dolor, una integración insuficiente del injerto y una nueva lesión.

En la serie anterior no se registraron infecciones de la herida ni de la articulación de la rodilla en ninguno de los grupos. Dos pacientes del grupo de revisión en un tiempo presentaron rigidez de rodilla: uno se recuperó con rehabilitación estructurada y el otro necesitó una movilización bajo anestesia; ambos se habían recuperado a los 6 meses de la operación.

Otros dos pacientes del grupo de un tiempo presentaron dolor anterior de rodilla durante el periodo posoperatorio inicial. Mejoraron con tratamiento en aproximadamente 8 semanas, no se detectaron fracturas de rótula y durante el seguimiento intermedio y tardío tampoco se observó una debilidad clara de la extensión de rodilla.

En la resonancia magnética realizada a los 2 años, dos injertos del grupo de un tiempo mostraron un trayecto algo tortuoso y una tensión subóptima, mientras que un injerto del grupo de dos tiempos presentó un cambio quístico. Estas alteraciones de imagen no mostraron una repercusión funcional evidente durante el seguimiento, aunque los resultados a largo plazo requieren más observación.

Tras la reconstrucción de revisión, la rehabilitación sigue siendo una parte esencial de todo el tratamiento.

Después de la operación se inician bombeos de tobillo, contracciones isométricas del cuádriceps y contracciones de los isquiotibiales, al tiempo que se recupera gradualmente el rango de movimiento de la rodilla.

La flexión de rodilla aumenta de forma progresiva: se limita a unos 30° durante las primeras 2 semanas, se amplía a 60° en la semana 3, alcanza 90° en la semana 4, progresa hasta 120° en las semanas 5–6 y recupera gradualmente todo el rango en las semanas 7–8.

La marcha con carga parcial y ayuda puede comenzar el segundo día después de la operación, con una transición gradual a la carga completa después de 6–8 semanas. A partir de las semanas 8–12 se añaden ejercicios en cadena cinética cerrada, trabajo de equilibrio y entrenamiento propioceptivo. Después de 12 semanas se intensifica el fortalecimiento resistido del miembro inferior.

La reparación simultánea del menisco, el estado del cartílago, la técnica quirúrgica y el tipo de injerto pueden modificar el ritmo real de la rehabilitación. Debe seguirse el programa elaborado por el cirujano y el profesional de rehabilitación.