¿La segunda reconstrucción del LCA se hace en una o dos operaciones? Cómo elegir una revisión en uno o dos tiempos

Cuando el ligamento cruzado anterior (LCA) vuelve a romperse después de una reconstrucción y se necesita una nueva intervención, algunos pacientes pueden completar el tratamiento en una sola operación, mientras que otros requieren primero un injerto óseo y una segunda operación varios meses después.

Estas dos estrategias se denominan revisión en un tiempo y revisión en dos tiempos. La elección depende principalmente de los túneles óseos dejados por la primera operación, la magnitud de la pérdida ósea, la estabilidad de la rodilla y la presencia de otros factores que aumenten el riesgo de un nuevo fracaso.

En pacientes que cumplen determinados criterios, la revisión en un tiempo puede proporcionar una recuperación funcional a corto y medio plazo similar a la revisión en dos tiempos, con una reducción del tiempo quirúrgico total y de los costes del tratamiento.

Durante la primera reconstrucción del LCA, el cirujano crea túneles en el fémur y la tibia, pasa por ellos el injerto destinado a reconstruir el ligamento y lo fija.

Si el injerto vuelve a romperse más adelante, la revisión implica algo más que colocar un nuevo ligamento. Los túneles de la primera operación siguen presentes y pueden estar mal situados, ensanchados o asociados a defectos óseos. Todos estos problemas pueden afectar a la fijación del nuevo injerto en la posición adecuada.

La revisión en un tiempo completa la nueva reconstrucción en una sola operación. Durante la misma intervención, el cirujano trata los túneles previos y el injerto fallido, crea túneles nuevos adecuados y completa la nueva reconstrucción del LCA.

La revisión en dos tiempos requiere dos etapas. La primera se centra en tratar los túneles antiguos y los defectos óseos mediante injerto de hueso. Una vez consolidado el injerto óseo, la reconstrucción del LCA se realiza en una segunda etapa.

Por tanto, la posibilidad de completar el tratamiento en un tiempo depende de que la rodilla reúna las condiciones quirúrgicas necesarias.

Después de la primera reconstrucción del LCA ya existen túneles en el fémur y la tibia. Si se han ensanchado de forma considerable o se ha formado un defecto óseo grande, puede resultar difícil conseguir una fijación segura del nuevo injerto.

La creación y fijación de un nuevo túnel también pueden verse afectadas si el túnel anterior se superpone de manera importante con el nuevo túnel ideal.

En esta situación, el cirujano puede limpiar primero los tejidos residuales y el material de fijación de los túneles antiguos y reparar después los defectos con injerto óseo.

En el tratamiento por etapas, la primera intervención utiliza hueso de la propia cresta ilíaca del paciente para rellenar los túneles femoral y tibial previos. Tras esperar aproximadamente 6–12 meses, se utiliza la TC para comprobar si el injerto óseo ha consolidado satisfactoriamente. La reconstrucción del LCA en un segundo tiempo solo se realiza después de confirmar que los túneles presentan condiciones adecuadas.

Este método prolonga el tratamiento, pero permite recuperar primero una base ósea más favorable para la nueva reconstrucción ligamentosa.

La idoneidad para una revisión en un tiempo debe determinarse mediante las pruebas de imagen preoperatorias y una evaluación integral de la rodilla.

Una serie clínica comparó el tratamiento en uno y dos tiempos en pacientes con una nueva rotura tras la reconstrucción del LCA. Los 31 pacientes incluidos finalmente habían pasado por una selección bastante estricta. Tenían entre 16 y 45 años, y la TC tridimensional preoperatoria mostraba que el ensanchamiento del túnel femoral no superaba los 12 mm.

Además, estos pacientes no presentaban una alteración marcada de la alineación del miembro inferior, una pendiente tibial posterior superior a 12°, laxitud articular generalizada grave, pivot shift de alto grado ni osteoporosis grave. También se excluyeron las lesiones multiligamentosas que requerían tratamiento simultáneo y las lesiones más graves del cartílago.

Por ello, puede considerarse una revisión en un tiempo en determinados pacientes cuyos túneles previos presentan un ensanchamiento limitado y que no tienen factores claros que aumenten el riesgo de un nuevo fracaso.

La resonancia magnética convencional permite observar tejidos blandos como el injerto del LCA, los meniscos y el cartílago, pero la revisión también exige conocer los túneles óseos dejados por la primera operación.

La TC tridimensional ayuda al cirujano a valorar el diámetro, la posición y la dirección de los túneles, y a analizar la relación entre el túnel femoral previo y la posición ideal para la reconstrucción.

Los túneles femorales pueden dividirse en tres categorías:

De los 31 pacientes descritos, 12 recibieron una revisión en un tiempo y 19 una revisión en dos tiempos. El seguimiento medio de todos los pacientes fue de aproximadamente 28,5 meses.

La función de la rodilla mejoró de manera clara en ambos grupos después del tratamiento.

Al año y a los 2 años de la operación, la comparación mediante escalas habituales de función de la rodilla, como KOOS, Lysholm e IKDC, no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Las pruebas de estabilidad de la rodilla a los 2 años tampoco mostraron diferencias claras entre ellos.

La resonancia magnética realizada a los 2 años no detectó una nueva rotura del injerto en ninguno de los grupos.

Estos resultados indican que, en pacientes seleccionados estrictamente, con un ensanchamiento limitado de los túneles y sin los factores de alto riesgo relacionados, la función de la rodilla a unos dos años es similar después de una revisión en uno o dos tiempos.

Las dos técnicas no pueden intercambiarse libremente. La revisión en un tiempo solo puede plantearse cuando el paciente reúne las condiciones para completar la reconstrucción en una sola operación.

En este grupo de pacientes tratados en un tiempo, la primera reconstrucción del LCA había utilizado en todos los casos un autoinjerto de tendones isquiotibiales. Para la revisión se utilizó un autoinjerto de tendón cuadricipital con pastilla ósea.

El cirujano utiliza la TC tridimensional para determinar la posición del túnel femoral previo y decide después si debe reutilizarlo, ajustarlo o crear uno nuevo.

En la tibia se crea un nuevo túnel anterolateral y se conserva el túnel anteromedial previo. El nuevo injerto de tendón cuadricipital con pastilla ósea se introduce en los túneles y se fija; después se comprueba si existe pinzamiento del injerto durante la flexión y la extensión de la rodilla.

Esta operación exige una planificación preoperatoria y un tratamiento de los túneles muy precisos, por lo que no resulta adecuada para todos los pacientes con una nueva rotura del LCA.

En la primera etapa se aplaza temporalmente la nueva reconstrucción del LCA. El cirujano retira el injerto fallido, trata los túneles femoral y tibial previos y obtiene hueso de la propia cresta ilíaca del paciente para preparar bloques adecuados que rellenen los túneles antiguos.

El hueso implantado necesita tiempo para consolidar. La TC se repite aproximadamente a los 6–12 meses. Si la consolidación del injerto en los túneles cumple los requisitos, se realiza la segunda operación: se crean nuevos túneles femoral y tibial y se completa la reconstrucción del LCA con un autoinjerto de tendones isquiotibiales de la pierna contralateral.

Después de una nueva rotura del LCA, la rodilla puede reevaluarse mediante resonancia magnética, radiografías y TC tridimensional.

Al hablar con el cirujano sobre el tratamiento, conviene preguntar si los túneles femoral y tibial previos están bien situados, cuánto se han ensanchado, si existe una pérdida ósea importante, si el nuevo túnel puede evitar el antiguo y si hay problemas en los meniscos, el cartílago, otros ligamentos o la alineación del miembro inferior.

Si los túneles presentan condiciones favorables y no hay factores claros que aumenten el riesgo de un nuevo fracaso, la revisión en un tiempo puede evitar una operación adicional y varios meses de espera.

Si los túneles no pueden ofrecer una fijación segura para el nuevo injerto, puede ser más apropiado realizar primero un injerto óseo para recuperar el volumen de hueso y completar después la reconstrucción del LCA.