Cuando el ligamento cruzado anterior (LCA) vuelve a romperse después de una reconstrucción, el cirujano presta mucha atención a los “túneles óseos” dejados por la primera operación y puede solicitar una TC tridimensional. Algunos pacientes incluso necesitan primero injerto óseo del túnel y deben esperar 6–12 meses antes de reconstruir de nuevo el LCA.

Esto ocurre porque la reconstrucción del LCA necesita túneles en el fémur y la tibia para colocar y fijar el injerto. Si los túneles de la primera operación tienen una posición inadecuada, están claramente ensanchados o presentan defectos óseos, pueden afectar directamente la posición y la fijación del nuevo injerto. Por eso, la evaluación de los túneles es una parte importante del plan de revisión del LCA.

El ligamento cruzado anterior está dentro de la rodilla y conecta el fémur con la tibia.

Durante la reconstrucción del LCA, el cirujano crea canales en el fémur y la tibia, pasa por ellos el tendón u otro injerto que sustituye al LCA y lo fija. Esos canales dentro del hueso son los túneles óseos.

La posición del túnel es importante porque determina la dirección del nuevo ligamento dentro de la rodilla. Si la posición es adecuada, el injerto se aproxima más a la anatomía original del LCA y ayuda a estabilizar la rodilla durante el movimiento.

Después de que falla la primera reconstrucción, esos túneles no desaparecen. En una segunda reconstrucción, el cirujano debe volver a planificar la colocación del injerto en un fémur y una tibia ya operados, por lo que la cirugía suele ser más compleja.

En una revisión del LCA, una pregunta clave es dónde colocar el nuevo injerto.

Si los túneles de la primera cirugía están bien posicionados y sus condiciones lo permiten, pueden prepararse y reutilizarse.

Si el túnel previo está algo desplazado respecto a la posición ideal, puede ser necesario modificar la dirección del nuevo túnel para colocar el injerto de la forma más adecuada posible y evitar interferencias importantes entre túneles antiguos y nuevos.

Si el túnel anterior se aleja claramente de la posición normal del LCA, el cirujano puede necesitar crear un nuevo túnel anatómico.

Después de la reconstrucción del LCA, algunos pacientes presentan un diámetro del túnel mayor que el creado inicialmente. Esta situación suele llamarse ensanchamiento del túnel óseo.

Si el ensanchamiento es limitado, el cirujano puede completar una revisión en una etapa mediante nueva preparación del túnel.

Si el ensanchamiento es claro o se ha formado un defecto óseo grande, la fijación del nuevo injerto puede verse afectada. En ese caso puede ser necesario restaurar primero la reserva ósea mediante injerto antes de una nueva reconstrucción del LCA.

En pacientes cuyo túnel original está básicamente en la posición anatómica normal, el cirujano puede identificarlo y prepararlo de nuevo siguiendo la dirección previa.

En estrategias de revisión en una etapa, el cirujano amplía gradualmente el orificio según el diámetro medido en la TC preoperatoria y “refresca” el túnel hasta observar, por artroscopia, sangrado de hueso esponjoso en la superficie. El objetivo es proporcionar un entorno óseo adecuado para el nuevo injerto.

Si la posición del túnel original presenta cierta desviación, el cirujano puede ajustar la dirección del nuevo túnel en lugar de reconstruir el ligamento exactamente por el trayecto antiguo.

Si el túnel viejo está claramente fuera de la posición normal, puede crearse un nuevo túnel en una zona que se ajuste mejor a la anatomía del LCA.

Si el túnel original y el defecto óseo no permiten completar directamente una nueva reconstrucción del LCA, el cirujano puede elegir un tratamiento por etapas.

En la primera etapa no se reconstruye el LCA. Se tratan primero los túneles dejados por la primera cirugía, y el hueso implantado necesita tiempo para unirse al hueso circundante. Por eso no puede realizarse de inmediato la segunda etapa.

Aproximadamente 6–12 meses después, se confirma con TC que el injerto óseo ha alcanzado una consolidación satisfactoria. Entonces se realiza la segunda etapa, con nuevos túneles femoral y tibial y un nuevo injerto ligamentario.

La posición del túnel determina si el nuevo injerto puede colocarse en una posición anatómica adecuada; el tamaño del túnel y la cantidad de hueso influyen en que el injerto obtenga una fijación fiable.

Por ejemplo, un túnel viejo con posición básicamente correcta puede reutilizarse, mientras que un túnel claramente mal colocado puede permitir al cirujano evitarlo y crear un nuevo túnel anatómico.

Si la relación entre túneles antiguos y nuevos es compleja, o si la reserva ósea existente no basta para una nueva fijación, el plan quirúrgico puede cambiar.

También deben valorarse la alineación de la extremidad inferior en los planos coronal y sagital, las lesiones del cartílago, el estado de los meniscos, la función de otros ligamentos y la calidad ósea, ya que todo ello puede influir en el plan quirúrgico.

El nivel de actividad del paciente y el grado de recuperación que espera alcanzar también forman parte de la evaluación preoperatoria.