Если после реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) происходит повторный разрыв и требуется новая реконструкция, некоторым пациентам можно выполнить операцию за один этап, а другим сначала нужна костная пластика и вторая операция через несколько месяцев.

Эти два варианта называются одноэтапной и двухэтапной ревизией. Выбор главным образом зависит от состояния костных каналов, оставшихся после первой операции, объема костного дефекта, стабильности коленного сустава и наличия других факторов, повышающих риск повторной неудачи.

У пациентов, соответствующих определенным критериям, одноэтапная ревизия может обеспечить сходное с двухэтапной ревизией восстановление функции в краткосрочной и среднесрочной перспективе, одновременно сокращая общую продолжительность хирургического лечения и его стоимость.

При первой реконструкции ПКС хирург формирует каналы в бедренной и большеберцовой костях, проводит через них трансплантат для восстановления связки и фиксирует его.

Если впоследствии трансплантат снова разрывается, повторная реконструкция не сводится к установке новой связки. Каналы после первой операции сохраняются и могут быть неправильно расположены, расширены или сопровождаться дефектом кости. Все это влияет на возможность закрепить новый трансплантат в правильном положении.

При одноэтапной ревизии повторную реконструкцию полностью выполняют за одну операцию. В ходе одного вмешательства хирург обрабатывает прежние каналы и несостоятельный трансплантат, формирует подходящие новые каналы и завершает новую реконструкцию ПКС.

Двухэтапная ревизия включает два этапа. На первом этапе в основном обрабатывают старые каналы и костные дефекты и выполняют костную пластику. После приживления костного трансплантата вторым этапом проводят реконструкцию ПКС.

Таким образом, возможность завершить лечение за один этап определяется наличием необходимых хирургических условий в коленном суставе.

После первой реконструкции ПКС в бедренной и большеберцовой костях уже имеются каналы. Если они значительно расширились или сформировался большой дефект кости, надежно закрепить новый трансплантат может быть сложно.

Создание и фиксация нового канала также могут быть затруднены, если старый канал существенно перекрывает его идеальное положение.

В такой ситуации хирург может сначала удалить остаточные ткани и фиксирующие материалы из старых каналов, а затем восстановить костные дефекты с помощью костной пластики.

При поэтапном лечении на первом этапе прежние бедренный и большеберцовый каналы заполняют собственной костью пациента, взятой из подвздошного гребня. Примерно через 6–12 месяцев с помощью КТ оценивают, достаточно ли хорошо прижился костный трансплантат. Второй этап реконструкции ПКС проводят только после подтверждения удовлетворительного состояния каналов.

Такое лечение занимает больше времени, но позволяет сначала восстановить более надежную костную основу для новой реконструкции связки.

Возможность одноэтапной ревизии определяют по результатам предоперационной визуализации и комплексной оценки коленного сустава.

В одной клинической серии сравнили одноэтапное и двухэтапное лечение пациентов с повторным разрывом после реконструкции ПКС. В исследование включили 31 пациента после достаточно строгого отбора. Их возраст составлял 16–45 лет, а предоперационная трехмерная КТ показывала расширение бедренного канала не более 12 мм.

У этих пациентов также отсутствовали выраженное нарушение оси нижней конечности, задний наклон плато большеберцовой кости более 12°, тяжелая генерализованная слабость суставов, высокая степень pivot shift и тяжелый остеопороз. Кроме того, исключили пациентов с многосвязочными повреждениями, требовавшими одновременного лечения, и с более тяжелыми повреждениями хряща.

Поэтому одноэтапную ревизию можно рассматривать у отдельных пациентов с ограниченным расширением прежних каналов и без явных факторов, повышающих риск повторной неудачи.

Обычная МРТ позволяет оценить мягкие ткани, включая трансплантат ПКС, мениски и хрящ, однако для повторной операции также важно понимать состояние костных каналов после первого вмешательства.

Трехмерная КТ помогает хирургу оценить диаметр, положение и направление каналов и проанализировать соотношение прежнего бедренного канала с идеальной зоной реконструкции.

Бедренные каналы можно разделить на три типа:

Из описанного 31 пациента 12 перенесли одноэтапную ревизию, а 19 — двухэтапную. Средний срок наблюдения за всеми пациентами составил около 28,5 месяца.

После лечения функция коленного сустава значительно улучшилась в обеих группах.

Через 1 год и 2 года после операции сравнение по распространенным шкалам функции колена KOOS, Lysholm и IKDC не выявило статистически значимых различий между группами. Результаты оценки стабильности колена через 2 года также существенно не различались.

На МРТ через 2 года повторных разрывов трансплантата не обнаружили ни в одной из групп.

Эти результаты показывают, что у тщательно отобранных пациентов с незначительным расширением каналов и без соответствующих факторов высокого риска восстановление функции колена примерно через два года сходно после одноэтапной и двухэтапной ревизии.

Два метода нельзя свободно заменять друг другом. Одноэтапную ревизию выполняют только при наличии у пациента условий, позволяющих завершить реконструкцию за одну операцию.

У всех пациентов этой группы при первой реконструкции ПКС использовали аутотрансплантат сухожилий задней группы бедра, а при повторной реконструкции — аутотрансплантат сухожилия четырехглавой мышцы с костным блоком.

По трехмерной КТ хирург определяет положение прежнего бедренного канала и решает, использовать ли его повторно, скорректировать или сформировать заново.

Со стороны большеберцовой кости создают новый переднелатеральный канал, сохраняя прежний переднемедиальный канал. Новый трансплантат сухожилия четырехглавой мышцы с костным блоком проводят через каналы и фиксируют, после чего проверяют, не возникает ли его соударения при сгибании и разгибании колена.

Эта операция предъявляет высокие требования к предоперационному планированию и обработке каналов, поэтому подходит не всем пациентам с повторным разрывом ПКС.

На первом этапе новую реконструкцию ПКС временно откладывают. Хирург удаляет несостоятельный трансплантат ПКС, обрабатывает прежние бедренный и большеберцовый каналы и берет собственную кость пациента из подвздошного гребня, чтобы сформировать подходящие костные блоки для заполнения старых каналов.

Имплантированной кости требуется время для приживления. Примерно через 6–12 месяцев повторяют КТ. Если костный трансплантат в каналах прижился в достаточной степени, проводят второй этап: формируют новые бедренный и большеберцовый каналы и выполняют реконструкцию ПКС аутотрансплантатом сухожилий задней группы бедра с противоположной ноги.

После повторного разрыва ПКС состояние коленного сустава можно заново оценить с помощью МРТ, рентгенографии и трехмерной КТ.

При обсуждении лечения с хирургом важно уточнить, правильно ли расположены прежние бедренный и большеберцовый каналы, насколько они расширены, есть ли выраженный дефект кости, можно ли провести новый канал в стороне от старого и имеются ли проблемы с менисками, хрящом, другими связками или осью нижней конечности.

Если состояние каналов позволяет и нет явных факторов, повышающих риск повторной неудачи, одноэтапная ревизия может избавить от дополнительной операции и нескольких месяцев ожидания.

Если каналы не обеспечивают надежную фиксацию нового трансплантата, более подходящим решением может быть сначала восстановить объем кости с помощью костной пластики, а затем выполнить реконструкцию ПКС.