前交叉韧带二次重建要做一次还是两次？一期翻修和分期翻修怎么选

前交叉韧带（ACL）重建后再次断裂，需要进行二次重建时，有些患者可以一次完成手术，有些患者却需要先植骨，等待数月后再进行第二次手术。

两种方案分别称为一期翻修和分期翻修。选择哪一种，主要取决于第一次手术留下的骨道情况、骨缺损程度、膝关节稳定性以及是否存在其他增加再次失败风险的因素。

对于符合一定条件的患者，一期翻修可以获得与分期翻修相近的中短期功能恢复，同时减少整体手术时间和治疗费用。

前交叉韧带第一次重建时，医生需要在股骨和胫骨建立骨道，将用于重建韧带的移植物穿过骨道并固定。

如果移植物后来再次断裂，第二次重建不能只考虑重新放入一条新的韧带。第一次手术留下的骨道仍然存在，而且可能出现位置不理想、扩大或骨缺损等情况，这些都会影响新的移植物能否固定在合适的位置。

一期翻修是一次完成二次重建。医生在同一次手术中处理原有骨道和失效的移植物，并建立适合的新骨道，随后完成新的前交叉韧带重建。

分期翻修需要两个阶段，第一阶段主要处理旧骨道和骨缺损，进行植骨；等待植骨愈合后，再进行第二阶段的前交叉韧带重建。

因此，患者是否可以一期完成，要看膝关节是否具备相应的手术条件。

第一次ACL重建以后，股骨和胫骨内已经存在骨道。如果原来的骨道明显扩大或者形成较大的骨缺损，新移植物就可能难以获得可靠固定。

如果原骨道与新的理想骨道发生明显重叠，新骨道的建立和固定也可能受到影响。

这时，医生可能先把旧骨道中的残余组织和固定材料清理干净，再通过植骨修复骨缺损。

在分期治疗方案中，第一阶段使用患者自身的髂骨填充原有股骨和胫骨骨道，术后等待约6～12个月，再通过CT观察植骨是否已经达到满意的愈合状态。确认骨道条件合适以后，才进行第二阶段的ACL重建。

这种方法治疗周期较长，但可以先为新的韧带重建恢复较好的骨性基础。

是否适合一期翻修，需要经过术前影像和膝关节整体评估。

一组ACL重建后再次断裂患者的临床资料，对一期和分期治疗进行了比较。最终纳入的31例患者都经过了比较严格的筛选，年龄为16～45岁，术前三维CT显示股骨骨道扩大不超过12 mm。

同时，这些患者没有明显的下肢力线异常、胫骨平台后倾角大于12°、严重多关节松弛、高度轴移、严重骨质疏松等情况，也排除了需要同时处理的多韧带损伤和较严重软骨损伤。

因此，对于原有骨道扩大程度有限，而且没有明显增加再次失败风险因素的部分患者，医生可能考虑一期完成翻修。

普通MRI能够观察ACL移植物、半月板和软骨等软组织情况，但二次手术还需要了解第一次手术留下的骨道。

三维CT可以帮助医生判断骨道的直径、位置和方向，并分析原有股骨骨道与理想重建位置之间的关系。

股骨骨道可以分为三类：

在上述31例患者中，12例接受一期翻修，19例接受分期翻修，所有患者平均随访约28.5个月。

治疗后，两组患者的膝关节功能都出现了明显改善。

术后1年和2年，通过KOOS、Lysholm和IKDC等常用膝关节功能评分进行比较，两组之间均没有发现统计学上的明显差异。术后2年的膝关节稳定性检查结果也没有明显组间差异。

术后2年MRI检查中，两组均没有发现移植物再次断裂。

从这些结果来看，对于经过严格筛选、骨道扩大不明显并且排除了相关高危因素的患者，一期翻修和分期翻修在两年左右的膝关节功能恢复方面表现接近。

但这并不代表两种方法可以随意互换，接受一期翻修的前提，是患者本身具备一次完成重建的条件。

在这组接受一期翻修的患者中，第一次ACL重建使用的都是自体腘绳肌腱，二次重建则使用自体股四头肌腱-骨移植物。

医生会根据三维CT判断原股骨骨道的位置，再决定继续利用、调整或者重新建立骨道。

胫骨侧则建立新的前外侧骨道，同时保留原有前内侧骨道。新的股四头肌腱-骨移植物被引入骨道并固定，随后检查移植物在膝关节屈伸过程中是否发生撞击。

这种手术对术前规划和骨道处理要求较高，并不是所有ACL再次断裂患者都能够采用。

分期治疗的第一阶段暂时不进行新的ACL重建，医生先清理失效的ACL移植物，处理原来的股骨和胫骨骨道，并取患者自身髂骨制作合适的骨块，填充原有骨道。

术后需要一段时间让植入的骨组织愈合，约6～12个月后复查CT，如果骨道植骨愈合达到要求，再进行第二阶段手术。重新建立股骨和胫骨骨道，并使用对侧自体腘绳肌腱完成ACL重建。

ACL再次断裂后，可以先通过MRI、X线和三维CT等检查重新了解膝关节情况。

与医生讨论治疗方案时，可以重点了解原股骨和胫骨骨道的位置是否合适、骨道扩大到什么程度、有没有明显骨缺损、新骨道是否能避开旧骨道，以及是否存在半月板、软骨、其他韧带和下肢力线问题。

如果骨道条件允许，并且没有明显增加再次失败风险的因素，一期翻修可能减少一次手术和数月等待时间。

如果骨道条件无法为新的移植物提供可靠固定，先进行植骨、恢复骨量，再完成ACL重建，可能是比较合适的选择。