ACL重建后再次断裂：翻修手术为什么有时还需要截骨？

篮球、足球、滑雪等运动涉及急停、跳跃落地和快速转身。如果膝关节再次受到较大的扭转力量，重建的韧带可能发生损伤。

尤其是在肌肉力量、平衡能力和神经肌肉控制尚未充分恢复时，过早参加高强度运动可能增加再次受伤的风险。

ACL重建需要在股骨和胫骨上建立骨道，将新的肌腱移植物放入，并通过固定装置使其保持在合适的位置。

如果骨道位置偏离正常韧带的解剖附着点，移植物可能在某些动作中受到异常牵拉，甚至与周围骨骼发生撞击。

移植物固定不足、愈合不理想等问题，也可能影响重建后的稳定性。

部分患者存在膝内翻、膝外翻或胫骨平台后倾角过大等情况。这些骨骼结构特点可能改变膝关节活动时的受力方式，使ACL长期承受较大的负荷。

即使重新植入韧带，如果导致负荷增加的因素仍然存在，移植物可能继续受到不利影响。

半月板除了缓冲压力，也参与维持膝关节稳定。当半月板后根、后角或其他重要结构受到损伤时，ACL可能承担更多稳定关节的任务。

如果同时存在其他韧带松弛或损伤，单纯重建ACL可能不足以恢复正常的膝关节稳定性。

因此，ACL重建后再次断裂，需要重新评估损伤原因，包括原有手术技术、骨骼形态、半月板状态以及患者的运动需求。

胫骨平台是胫骨最上方、与股骨接触的关节面。

从膝关节侧面观察，胫骨平台通常存在一定程度的向后倾斜，这个角度称为胫骨平台后倾角（Posterior Tibial Slope，PTS）。

可以把胫骨平台理解为一个略微向后倾斜的平台。当人体站立、行走或跳跃落地时，股骨与胫骨之间会产生复杂的作用力。

如果平台向后倾斜得比较明显，在一定负重条件下，胫骨更容易相对于股骨向前移动。

而ACL的重要功能之一，就是限制胫骨过度向前移动。

因此，较大的胫骨后倾角可能使ACL或重建移植物承受更高的张力。生物力学实验发现，在特定条件下，通过截骨降低过大的后倾角，可以减少胫骨前移及重建韧带承受的力量。

临床上经常使用12°作为评估参考。欧洲运动创伤、膝关节外科与关节镜学会（ESSKA）的ACL翻修共识建议：对于初次ACL重建失败、胫骨平台后倾角达到或超过12°的患者，可以考虑通过截骨降低后倾角。

如果患者还存在明显胫骨前移、多次ACL重建失败或内侧半月板后角功能缺损，截骨的临床考虑可能更加充分。

不过，12°并非绝对的手术界限。医生还需要评估角度测量方法、膝关节过伸情况、运动需求，以及其他影响稳定性的因素。

膝内翻通常表现为双腿呈现一定程度的“O形腿”。

部分膝内翻患者的膝关节内侧承受较多压力。如果同时存在内侧半月板缺损、软骨损伤或韧带功能不全，异常负重可能进一步影响膝关节功能和稳定性。

通过适当的力线矫正，可以改变膝关节内外侧的负重分布，并可能改善相关受力条件。

膝外翻常表现为双膝向内靠拢，双腿呈现一定程度的“X形腿”。

明显的膝外翻也可能改变膝关节负荷分布。对于同时存在韧带功能不足、软骨或半月板损伤的患者，医生可能考虑矫正异常力线。

ESSKA共识提出，当膝内翻或膝外翻偏差达到约5°，同时伴随早期骨关节炎、明显软骨损伤、症状性半月板缺损或相关韧带不稳定时，可以考虑力线矫正。

部分特殊患者即使偏差不足5°，也可能需要评估截骨的价值。

单纯存在轻度膝内翻，且没有相关症状或结构损伤，并不意味着必须接受截骨。

此外，矫正膝内翻、膝外翻与降低胫骨平台后倾角，在手术规划上属于不同的矫正目标。部分患者可能同时存在两类异常，需要更复杂的截骨设计。

当胫骨平台后倾角较大，特别是达到或超过12°，同时出现ACL重建失败、明显胫骨前移或其他危险因素时，医生可能考虑降低后倾角的截骨手术。

如果患者已经经历两次甚至更多次ACL重建失败，需要更加全面地检查潜在的生物力学问题。

反复更换移植物可能无法充分解决异常受力，因此，下肢力线和胫骨平台形态的评估尤为重要。

对于存在明显膝内翻或膝外翻，同时合并半月板缺损、软骨损伤或关节不稳定的患者，截骨可能成为整体治疗方案的一部分。

部分患者即使在静止站立时，胫骨也可能相对于股骨处于偏前的位置。

如果同时存在较大的胫骨后倾角，或者内侧半月板后角功能缺损，医生可能更加重视骨骼角度对ACL移植物的影响。

对于已经存在明显膝关节过伸、严重骨质问题或其他增加截骨风险因素的患者，则需要谨慎评估。

一期翻修是指在一次手术中完成旧移植物处理、骨道调整、新移植物植入及固定。

这种方式通常适用于骨道条件允许、能够获得可靠固定，而且不需要预先通过植骨修复严重骨缺损的患者。

如果第一次手术留下的骨道明显扩大、位置不合适，或者存在较大的骨质缺损，医生可能需要分两次完成翻修。

第一阶段主要处理旧移植物、原有固定装置及异常骨道，并根据情况进行骨道植骨。

待植入的骨组织与周围骨骼逐渐愈合后，再进行第二阶段韧带重建。

分期翻修和联合截骨是两个不同的治疗决定。 前者主要涉及骨道修复与韧带重建的手术时机，后者主要用于矫正骨骼角度或下肢力线。有些患者可以一次完成截骨和韧带重建，也有患者需要根据骨质条件安排分期治疗。