慢性踝關節不穩的韌帶修復與加強治療

一次普通的踝關節扭傷，多數人在規範處理和康復後可以逐漸恢復。但有些人幾個月後仍會覺得腳踝「發虛」，走不平的路容易失控，跑步、急停或跳躍落地時反覆崴腳，這種狀態可能已經發展為慢性踝關節不穩。

踝關節外側主要依靠距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓後韌帶維持穩定，其中距腓前韌帶位置靠前、相對薄弱，也是內翻扭傷時最容易受損的結構。

距腓前韌帶負責限制距骨過度前移，跟腓韌帶則更多參與限制後足過度內翻。韌帶撕裂以後，如果癒合後仍然過度鬆弛，踝關節可能反覆出現異常移動。

慢性踝關節不穩還涉及本體感覺、肌肉反應速度和平衡控制。韌帶中的感覺受器受損後，患者可能無法像受傷前一樣快速感知腳踝位置；腓骨肌、脛骨前肌等穩定踝關節的肌肉也可能出現力量下降或啟動延遲。

因此，有些患者影像上的韌帶損傷並不特別嚴重，卻明顯感覺「腳踝不聽使喚」。

患者常見典型表現是反覆扭傷和不穩定感，例如：

臨床評估通常會結合前抽屜試驗、距骨傾斜試驗、MRI以及功能量表。CAIT、FAAM、Karlsson評分等可以評估不穩感、日常活動和運動能力。

Y平衡測試、星形伸展平衡測試和單腿站立能夠進一步觀察動態穩定性。條件允許時，三維步態分析還能記錄關節運動、地面反作用力和肌肉啟動等變化。

2021年中國臨床實踐指南建議，慢性踝關節不穩患者進行本體感覺和神經肌肉訓練，以改善動態姿勢穩定和運動中的主觀穩定感；支具或貼紮可以作為輔助，但不適合作為唯一的長期治療方法。

臨床上常見的訓練包括踝周肌力訓練、單腿平衡、動態平衡、跳躍落地控制和本體感覺訓練。

中國一組66例患者接受6週康復後，加入非意識本體感覺訓練的人群在步速、步頻和平衡測試方面改善更加明顯。另一組30例患者在常規康復基礎上增加4週動態失穩訓練後，動態平衡以及落地前後的肌肉啟動能力也有所改善。

如果經過大約3至6個月規範的非手術治療，仍然反覆扭傷、存在明顯功能性或機械性不穩，才會進一步評估手術。國際專家共識同樣把3至6個月非手術治療後持續不穩作為考慮手術的重要條件之一。

當距腓前韌帶殘餘組織品質比較好，仍有足夠韌帶可以重新縫合和收緊時，解剖修復通常是常用的手術方案。

Broström及改良Broström術的基本思路，是把已經拉長或撕裂的外側韌帶重新縫回接近原來的附著位置，恢復韌帶張力。有些術式還會利用周圍支持組織進一步加固。

近年來越來越多操作可以透過踝關節鏡完成，切口較小，同時能夠檢查關節內部是否存在滑膜炎、軟骨損傷或撞擊。

目前解剖修復仍被視為大多數原發性慢性外側踝關節不穩患者的重要治療方式。對於韌帶組織條件良好的患者，直接修復通常可以避免額外取腱，也不需要建立較大的骨隧道。

有些患者的原有韌帶還可以修復，但單純依靠已經受傷的組織，醫生擔心早期強度不足，尤其是年輕、運動需求高或希望較早恢復訓練的人群。這時可以在韌帶修復基礎上增加一條高強度線帶，形成類似「內支架」的輔助結構。

它可以理解為在修復後的韌帶旁增加一道機械保護。早期康復階段，增強材料幫助限制過度前移和內翻，讓正在癒合的組織少承受一部分異常拉力。

一組55例18至29歲慢性踝關節不穩患者接受全鏡下距腓前韌帶增強和止點重建後，術後3個月AOFAS評分從術前58.76分提高到75.35分，Karlsson評分從56.54分提高到77.15分，疼痛VAS從6.29分下降到1.35分。該組患者平均約4.5個月恢復到一定運動水平，但隨訪平均只有5.3個月，因此主要反映早期結果。

2026年一項納入13項比較資料、共1015名患者的Meta分析發現，與單純改良Broström-Gould修復相比，Internal Brace增強後的運動專項功能評分有一定優勢，有限資料還提示重返運動時間可能提前約4至8週；兩種方法在總體併發症、復發以及多數功能指標上沒有發現明顯差別。

反覆扭傷多年以後，有些患者的距腓前韌帶已經變得很薄、嚴重瘢痕化，甚至幾乎找不到能夠可靠縫合的殘餘組織。這種情況下，繼續把品質很差的組織拉緊縫合，再次鬆弛或失敗的風險可能增加。

比如部分患者的關節鏡探查發現，距腓前韌帶殘束已經與外側關節囊形成堅硬瘢痕，分離後殘餘韌帶十分纖薄，難以進行可靠修復。

此時可以考慮韌帶重建，即利用自體肌腱、異體肌腱或人工材料重新建立接近距腓前韌帶、必要時包括跟腓韌帶走向的穩定結構。較公認的重建考慮因素還包括韌帶殘餘品質差、全身韌帶鬆弛、既往修復失敗，以及部分高BMI患者。

一組116名高強度運動人群比較了關節鏡下改良重建與LARS人工韌帶重建，兩組術後6個月的AOFAS、Karlsson、Tegner和疼痛評分均獲得改善，兩種方法短期效果接近；改良方案使用較小的錨釘，希望減少骨質破壞。

另一組23名18至34歲、距腓前韌帶功能基本喪失且難以修復的患者接受人工韌帶重建後，術後3個月AOFAS評分從49.95分提高至76.13分，疼痛VAS從3.13分下降至1.69分。隨訪平均只有7.4個月，仍需要更長時間觀察人工材料、骨隧道以及穩定性的長期表現。

很多慢性踝關節不穩主要是距腓前韌帶損傷，單獨修復或重建距腓前韌帶即可恢復穩定。但如果跟腓韌帶也明顯斷裂，後足內翻穩定受到影響，只處理距腓前韌帶可能不足。

一例60歲患者長期反覆扭傷，同時存在距腓前韌帶和跟腓韌帶斷裂、踝關節撞擊以及明顯骨關節炎，接受了全關節鏡距腓前韌帶聯合跟腓韌帶重建。術後8週Kofoed評分由術前51分提高到94分。

有些患者還存在內側三角韌帶損傷，此時踝關節可能同時出現旋轉方向的不穩定。

一組33例慢性踝關節不穩患者的步態分析發現，合併三角韌帶損傷的人群在軸狀面的旋轉穩定性明顯更差，提示長期反覆扭傷患者不能只關注距腓前韌帶和跟腓韌帶。

MRI中如果出現三角韌帶結構紊亂、連續性中斷或止點異常信號，需要結合查體進一步判斷。

這也解釋了為什麼有些患者做過外側韌帶手術以後仍然覺得踝關節「轉動時不穩」，因為穩定問題可能涉及多個方向和多個結構。

不同手術的保護時間差別很大。

對於部分單純距腓前韌帶增強方案：術後早期進行踝泵和活動度練習，部分患者可較早負重，第2週開始本體感覺和平衡訓練，之後逐漸增加力量和運動訓練。

如果進行了肌腱移植以及距腓前韌帶、跟腓韌帶聯合重建，保護時間通常更長。

更大範圍的系統評價納入720名接受肌腱移植物重建的患者，約95.3%最終恢復某種體育活動，84.3%恢復到傷前運動水平，平均重返運動時間約17週。具體恢復時間仍取決於術式、軟骨情況、肌力、平衡能力和運動項目。

手術能夠恢復機械穩定性，卻無法自動糾正長期形成的神經肌肉控制問題。慢性踝關節不穩患者可能同時存在腓骨肌反應延遲、肌力下降、動態平衡異常以及對視覺的過度依賴。

所以術後康復需要逐漸加入單腿站立、擾動訓練、Y平衡或星形伸展、跳躍落地訓練以及運動專項訓練。重返籃球、足球、羽毛球等包含急停、變向和跳躍的運動，還需要觀察穩定感、活動度、力量、動態平衡和動作控制。

如果距腓前韌帶殘餘組織品質良好，解剖修復通常是優先考慮的方案。

如果能夠修復，但患者運動需求較高、醫生希望增加早期機械保護，可以考慮修復聯合Internal Brace等增強技術。

如果原有韌帶嚴重瘢痕化、殘束不足、全身韌帶鬆弛，或者既往修復已經失敗，則更可能進入肌腱或其他材料重建的適用範圍。

治療時還需要考慮跟腓韌帶、三角韌帶、踝關節軟骨、距骨骨軟骨損傷、下肢力線以及患者未來的運動目標。