Восстановление и усиление связок при хронической нестабильности голеностопа

После обычного растяжения голеностопа большинство людей постепенно восстанавливается при правильном лечении и реабилитации. Но у части пациентов через несколько месяцев остается ощущение “пустого” или ненадежного голеностопа, потеря контроля на неровной дороге, повторные подворачивания при беге, резкой остановке или приземлении. Это может быть хроническая нестабильность голеностопа.

Латеральная стабильность обеспечивается главным образом передней таранно-малоберцовой, пяточно-малоберцовой и задней таранно-малоберцовой связками. Передняя таранно-малоберцовая связка расположена спереди, относительно тонкая и чаще всего повреждается при инверсионной травме.

Она ограничивает чрезмерное переднее смещение таранной кости, а пяточно-малоберцовая связка больше участвует в ограничении чрезмерной инверсии заднего отдела стопы. Если после разрыва связка заживает чрезмерно растянутой, сустав может двигаться патологически.

Проблема также включает проприоцепцию, скорость мышечной реакции и контроль равновесия. При повреждении рецепторов в связке пациент хуже ощущает положение голеностопа; малоберцовые мышцы и передняя большеберцовая мышца могут слабеть или поздно активироваться.

Поэтому у некоторых пациентов повреждение на МРТ выглядит умеренным, но ощущение “голеностоп не слушается” выражено сильно.

Типичны повторные растяжения и чувство нестабильности, например:

Оценка обычно включает передний выдвижной тест, тест наклона таранной кости, МРТ и функциональные шкалы. CAIT, FAAM и Karlsson оценивают чувство нестабильности, бытовую активность и спорт.

Y-Balance, Star Excursion и стойка на одной ноге показывают динамическую стабильность. При возможности трехмерный анализ походки регистрирует движение суставов, реакцию опоры и мышечную активацию.

Китайское клиническое руководство 2021 года рекомендует проприоцептивную и нейромышечную тренировку для улучшения динамической постуральной стабильности и субъективной устойчивости. Ортез или тейпирование могут помогать, но не должны быть единственным долгосрочным лечением.

Обычная программа включает силу мышц вокруг голеностопа, баланс на одной ноге, динамический баланс, контроль приземления и проприоцепцию.

В китайской группе из 66 пациентов после 6 недель реабилитации добавление неосознанной проприоцептивной тренировки сильнее улучшило скорость ходьбы, каденс и баланс. В другой группе из 30 пациентов 4 недели динамической дестабилизации улучшили динамический баланс и активацию мышц до и после приземления.

Операцию обычно рассматривают при повторных травмах и выраженной функциональной или механической нестабильности после 3–6 месяцев структурированного консервативного лечения. Международный консенсус также считает такую стойкую нестабильность важным условием для операции.

Если остаток передней таранно-малоберцовой связки хорошего качества и его достаточно для сшивания и натяжения, часто выбирают анатомическое восстановление.

Суть операций Broström и модифицированной Broström — пришить растянутую или разорванную латеральную связку близко к исходному месту прикрепления и восстановить натяжение. Иногда используют соседние поддерживающие ткани для дополнительного укрепления.

Все больше таких операций выполняется артроскопически: разрезы меньше, а внутри сустава можно оценить синовит, повреждение хряща или импинджмент.

Анатомическое восстановление остается важным методом для большинства первичных хронических латеральных нестабильностей. При хорошем качестве связки оно позволяет избежать забора сухожилия и больших костных туннелей.

У некоторых пациентов связка ремонтопригодна, но хирург опасается недостаточной ранней прочности поврежденной ткани, особенно у молодых и спортивно активных людей. Тогда к восстановлению добавляют высокопрочную ленту, работающую как “внутренний брейс”.

В ранней реабилитации усиление ограничивает чрезмерное переднее смещение и инверсию, снимая часть патологической нагрузки с заживающей ткани.

У 55 пациентов 18–29 лет после полностью артроскопического усиления передней таранно-малоберцовой связки и реконструкции ее прикрепления AOFAS через 3 месяца вырос с 58,76 до 75,35, Karlsson с 56,54 до 77,15, VAS боли снизился с 6,29 до 1,35. К некоторому спортивному уровню вернулись примерно за 4,5 месяца, но среднее наблюдение было только 5,3 месяца.

Метаанализ 2026 года с 13 сравнительными наборами данных и 1015 пациентами показал преимущество Internal Brace по спортивно-специфическим функциональным оценкам по сравнению с одной модифицированной Broström-Gould. Ограниченные данные указывали на более раннее возвращение к спорту на 4–8 недель; осложнения, рецидивы и большинство функциональных показателей существенно не различались.

После многолетних повторных травм передняя таранно-малоберцовая связка может стать очень тонкой, грубо рубцовой или почти отсутствовать. Натягивать и сшивать такую ткань рискованно из-за повторной слабости или несостоятельности.

При артроскопии иногда видно, что остаток связки сросся плотным рубцом с латеральной капсулой; после отделения остается очень тонкая ткань, непригодная для надежного восстановления.

Тогда рассматривают реконструкцию: аутосухожилие, аллосухожилие или искусственный материал используют для создания структуры по ходу передней таранно-малоберцовой связки и при необходимости пяточно-малоберцовой связки. Поводы — плохой остаток, генерализованная связочная слабость, неудачная прежняя операция и часть пациентов с высоким ИМТ.

В группе 116 спортсменов высокой интенсивности артроскопическая модифицированная реконструкция и реконструкция искусственной связкой LARS улучшили AOFAS, Karlsson, Tegner и боль через 6 месяцев, краткосрочные результаты были близкими; модифицированная техника использовала меньшие анкеры для уменьшения повреждения кости.

У 23 пациентов 18–34 лет с почти утраченной функцией передней таранно-малоберцовой связки искусственная реконструкция повысила AOFAS с 49,95 до 76,13 через 3 месяца и снизила VAS с 3,13 до 1,69. Среднее наблюдение 7,4 месяца требует более долгой оценки материала, туннелей и стабильности.

Во многих случаях главным повреждением является передняя таранно-малоберцовая связка, и ее изолированного восстановления или реконструкции достаточно. Если пяточно-малоберцовая связка тоже разорвана и нарушена инверсионная стабильность заднего отдела стопы, одной передней связки может быть мало.

У 60-летнего пациента с длительными повторными травмами, разрывом обеих связок, импинджментом и выраженным остеоартрозом выполнена артроскопическая комбинированная реконструкция. Через 8 недель Kofoed вырос с 51 до 94.

У части пациентов есть повреждение медиальной дельтовидной связки, поэтому появляется и ротационная нестабильность.

Анализ походки у 33 пациентов показал, что при повреждении дельтовидной связки осевая ротационная стабильность хуже. При длительных повторных растяжениях нельзя оценивать только переднюю таранно-малоберцовую и пяточно-малоберцовую связки.

Если на МРТ видны дезорганизация, разрыв непрерывности или патологический сигнал в области прикрепления дельтовидной связки, это нужно сопоставлять с осмотром.

Это объясняет, почему некоторые пациенты после латеральной операции все еще ощущают нестабильность при повороте: проблема может затрагивать несколько направлений и структур.

Сроки защиты сильно зависят от операции.

При некоторых изолированных усилениях передней таранно-малоберцовой связки рано начинают движения и “насос” стопой; часть пациентов раньше нагружают ногу, со 2-й недели начинают проприоцепцию и баланс, затем постепенно добавляют силу и спорт.

При сухожильном трансплантате и комбинированной реконструкции передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок защита обычно дольше.

Систематический обзор 720 пациентов после реконструкции сухожильным трансплантатом показал, что 95,3% вернулись к какой-либо спортивной активности, 84,3% — к прежнему уровню, средний срок возвращения составил около 17 недель. Реальный срок зависит от техники, хряща, силы, баланса и вида спорта.

Операция восстанавливает механическую стабильность, но не исправляет автоматически хронические нейромышечные нарушения: задержку реакции малоберцовых мышц, слабость, плохой динамический баланс и чрезмерную зрительную зависимость.

Реабилитация должна включать стойку на одной ноге, тренировки с возмущениями, Y-Balance или Star Excursion, приземления и спортивно-специфические упражнения. Возвращение к баскетболу, футболу, бадминтону и видам спорта с остановками, сменой направления и прыжками требует оценки ощущения стабильности, объема движений, силы, динамического баланса и контроля движений.

Если остаток передней таранно-малоберцовой связки хорошего качества, обычно предпочитают анатомическое восстановление.

Если восстановление возможно, но спортивные запросы высокие или нужна ранняя механическая защита, можно рассмотреть восстановление с Internal Brace или другим усилением.

Если связка грубо рубцовая, остатка мало, есть генерализованная слабость связок или прежнее восстановление не удалось, чаще подходит реконструкция сухожилием или другим материалом.

Также учитывают пяточно-малоберцовую и дельтовидную связки, хрящ голеностопа, остеохондральное повреждение таранной кости, ось конечности и будущие спортивные цели.