慢性踝关节不稳的韧带修复与加强治疗

一次普通的踝关节扭伤，大多数人在规范处理和康复后可以逐渐恢复。但有些人几个月后仍会觉得脚踝“发虚”，走不平的路容易失控，跑步、急停或跳跃落地时反复崴脚，这种状态可能已经发展为慢性踝关节不稳。

踝关节外侧主要依靠距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带维持稳定，其中距腓前韧带位置靠前、相对薄弱，也是内翻扭伤时最容易受损的结构。

距腓前韧带负责限制距骨过度前移，跟腓韧带则更多参与限制后足过度内翻。韧带撕裂以后，如果愈合后仍然过度松弛，踝关节可能反复出现异常移动。

慢性踝关节不稳还涉及本体感觉、肌肉反应速度和平衡控制。韧带中的感觉感受器受损后，患者可能无法像受伤前一样快速感知脚踝位置；腓骨肌、胫骨前肌等稳定踝关节的肌肉也可能出现力量下降或激活延迟。

因此，有些患者影像上的韧带损伤并不特别严重，却明显感觉“脚踝不听使唤”。

患者常见典型的是反复扭伤和不稳定感，例如：

临床评估通常会结合前抽屉试验、距骨倾斜试验、MRI以及功能量表。CAIT、FAAM、Karlsson评分等可以评估不稳感、日常活动和运动能力。

Y平衡测试、星形伸展平衡测试和单腿站立能够进一步观察动态稳定性。条件允许时，三维步态分析还能记录关节运动、地面反作用力和肌肉激活等变化。

2021年中国临床实践指南建议，慢性踝关节不稳患者进行本体感觉和神经肌肉训练，以改善动态姿势稳定和运动中的主观稳定感；支具或贴扎可以作为辅助，但不适合作为唯一的长期治疗方法。

临床上常见的训练包括踝周肌力训练、单腿平衡、动态平衡、跳跃落地控制和本体感觉训练。

中国一组66例患者接受6周康复后，加入非意识本体感觉训练的人群在步速、步频和平衡测试方面改善更加明显。另一组30例患者在常规康复基础上增加4周动态失稳训练后，动态平衡以及落地前后的肌肉激活能力也有所改善。

如果经过大约3～6个月规范的非手术治疗，仍然反复扭伤、存在明显功能性或机械性不稳，才会进一步评估手术。国际专家共识同样把3～6个月非手术治疗后持续不稳作为考虑手术的重要条件之一。

当距腓前韧带残余组织质量比较好，仍有足够韧带可以重新缝合和收紧时，解剖修复通常是常用的手术方案。

Broström及改良Broström术的基本思路，是把已经拉长或撕裂的外侧韧带重新缝回接近原来的附着位置，恢复韧带张力。有些术式还会利用周围支持组织进一步加固。

近年来越来越多操作可以通过踝关节镜完成，切口较小，同时能够检查关节内部是否存在滑膜炎、软骨损伤或撞击。

目前解剖修复仍被视为大多数原发性慢性外侧踝关节不稳患者的重要治疗方式。对于韧带组织条件良好的患者，直接修复通常可以避免额外取腱，也不需要建立较大的骨隧道。

有些患者的原有韧带还可以修复，但单纯依靠已经受伤的组织，医生担心早期强度不足，尤其是年轻、运动需求高或希望较早恢复训练的人群。这时可以在韧带修复基础上增加一条高强度线带，形成类似“内支架”的辅助结构。

它可以理解为在修复后的韧带旁增加一道机械保护。早期康复阶段，增强材料帮助限制过度前移和内翻，让正在愈合的组织少承受一部分异常拉力。

一组55例18～29岁慢性踝关节不稳患者接受全镜下距腓前韧带增强和止点重建后，术后3个月AOFAS评分从术前58.76分提高到75.35分，Karlsson评分从56.54分提高到77.15分，疼痛VAS从6.29分下降到1.35分。该组患者平均约4.5个月恢复到一定运动水平，但随访平均只有5.3个月，因此主要反映早期结果。

2026年一项纳入13项比较资料、共1015名患者的Meta分析发现，与单纯改良Broström-Gould修复相比，Internal Brace增强后的运动专项功能评分有一定优势，有限资料还提示重返运动时间可能提前约4～8周；两种方法在总体并发症、复发以及多数功能指标上没有发现明显差别。

反复扭伤多年以后，有些患者的距腓前韧带已经变得很薄、严重瘢痕化，甚至几乎找不到能够可靠缝合的残余组织。这种情况下，继续把质量很差的组织拉紧缝合，再次松弛或失败的风险可能增加。

比如部分患者的关节镜探查发现，距腓前韧带残束已经与外侧关节囊形成坚硬瘢痕，分离后残余韧带十分纤薄，难以进行可靠修复。

此时可以考虑韧带重建，即利用自体肌腱、异体肌腱或人工材料重新建立接近距腓前韧带、必要时包括跟腓韧带走向的稳定结构。较公认的重建考虑因素还包括韧带残余质量差、全身韧带松弛、既往修复失败，以及部分高BMI患者。

一组116名高强度运动人群比较了关节镜下改良重建与LARS人工韧带重建，两组术后6个月的AOFAS、Karlsson、Tegner和疼痛评分均获得改善，两种方法短期效果接近；改良方案使用较小的锚钉，希望减少骨质破坏。

另一组23名18～34岁、距腓前韧带功能基本丧失且难以修复的患者接受人工韧带重建后，术后3个月AOFAS评分从49.95分提高至76.13分，疼痛VAS从3.13分下降至1.69分。随访平均只有7.4个月，仍需要更长时间观察人工材料、骨隧道以及稳定性的长期表现。

很多慢性踝关节不稳主要是距腓前韧带损伤，单独修复或重建距腓前韧带即可恢复稳定。但如果跟腓韧带也明显断裂，后足内翻稳定受到影响，只处理距腓前韧带可能不足。

一例60岁患者长期反复扭伤，同时存在距腓前韧带和跟腓韧带断裂、踝关节撞击以及明显骨关节炎，接受了全关节镜距腓前韧带联合跟腓韧带重建。术后8周Kofoed评分由术前51分提高到94分。

有些患者还存在内侧三角韧带损伤，此时踝关节可能同时出现旋转方向的不稳定。

一组33例慢性踝关节不稳患者的步态分析发现，合并三角韧带损伤的人群在轴状面的旋转稳定性明显更差，提示长期反复扭伤患者不能只关注距腓前韧带和跟腓韧带。

MRI中如果出现三角韧带结构紊乱、连续性中断或止点异常信号，需要结合查体进一步判断。

这也解释了为什么有些患者做过外侧韧带手术以后仍然觉得踝关节“转动时不稳”，因为稳定问题可能涉及多个方向和多个结构。

不同手术的保护时间差别很大。

对于部分单纯距腓前韧带增强方案：术后早期进行踝泵和活动度练习，部分患者可较早负重，第2周开始本体感觉和平衡训练，之后逐渐增加力量和运动训练。

如果进行了肌腱移植以及距腓前韧带、跟腓韧带联合重建，保护时间通常更长。

更大范围的系统评价纳入720名接受肌腱移植物重建的患者，约95.3%最终恢复某种体育活动，84.3%恢复到伤前运动水平，平均重返运动时间约17周。具体恢复时间仍取决于术式、软骨情况、肌力、平衡能力和运动项目。

手术能够恢复机械稳定性，却无法自动纠正长期形成的神经肌肉控制问题。慢性踝关节不稳患者可能同时存在腓骨肌反应延迟、肌力下降、动态平衡异常以及对视觉的过度依赖。

所以术后康复需要逐渐加入单腿站立、扰动训练、Y平衡或星形伸展、跳跃落地训练以及运动专项训练。重返篮球、足球、羽毛球等包含急停、变向和跳跃的运动，还需要观察稳定感、活动度、力量、动态平衡和动作控制。

如果距腓前韧带残余组织质量良好，解剖修复通常是优先考虑的方案。

如果能够修复，但患者运动需求较高、医生希望增加早期机械保护，可以考虑修复联合Internal Brace等增强技术。

如果原有韧带严重瘢痕化、残束不足、全身韧带松弛，或者既往修复已经失败，则更可能进入肌腱或其他材料重建的适用范围。

治疗时还需要考虑跟腓韧带、三角韧带、踝关节软骨、距骨骨软骨损伤、下肢力线以及患者未来的运动目标。