إصلاح الأربطة وتعزيزها في عدم ثبات الكاحل المزمن

بعد التواء عادي في الكاحل يتعافى معظم الناس تدريجيا إذا عولجت الإصابة وأعيد التأهيل بطريقة مناسبة. لكن بعض المرضى يشعرون بعد أشهر بأن الكاحل “فارغ” أو غير ثابت، ويفقدون السيطرة على الأرض غير المستوية، أو يتكرر الالتواء عند الجري أو التوقف المفاجئ أو الهبوط من القفز. قد تكون هذه الحالة عدم ثبات مزمن في الكاحل.

يعتمد ثبات الجانب الخارجي من الكاحل أساسا على الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي والرباط العقبي الشظوي والرباط الكاحلي الشظوي الخلفي. الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي يقع في الأمام وهو أرق نسبيا، لذلك يتأذى بسهولة في التواء الانقلاب.

يحد هذا الرباط من تقدم عظم الكاحل إلى الأمام، بينما يشارك الرباط العقبي الشظوي أكثر في منع انقلاب مؤخر القدم الزائد. إذا شفي الرباط بعد التمزق مع ارتخاء زائد، قد تظهر حركة غير طبيعية متكررة.

كما يشمل عدم الثبات المزمن الحس العميق وسرعة استجابة العضلات والتحكم في التوازن. بعد تلف المستقبلات الحسية في الرباط، قد لا يشعر المريض بوضع الكاحل بسرعة كما كان قبل الإصابة؛ وقد تضعف العضلات الشظوية والظنبوبية الأمامية أو تتأخر في التفعيل.

لهذا قد تبدو إصابة الرباط في التصوير غير شديدة، بينما يشعر المريض بوضوح أن الكاحل “لا يستجيب”.

العلامات الشائعة هي الالتواءات المتكررة والشعور بعدم الثبات، مثل:

يشمل التقييم غالبا اختبار الدرج الأمامي، واختبار ميل عظم الكاحل، والتصوير بالرنين المغناطيسي، ومقاييس وظيفية. تساعد CAIT وFAAM وKarlsson على تقييم الشعور بعدم الثبات والأنشطة اليومية والقدرة الرياضية.

توضح اختبارات Y-Balance وStar Excursion والوقوف على ساق واحدة الثبات الديناميكي. وعند توفره، يسجل تحليل المشي ثلاثي الأبعاد حركة المفصل وقوى رد فعل الأرض وتغيرات تفعيل العضلات.

توصي الإرشادات السريرية الصينية لعام 2021 بتدريب الحس العميق والتدريب العصبي العضلي لتحسين الثبات الوضعي الديناميكي والشعور بالثبات أثناء الحركة. يمكن أن تساعد الدعامة أو اللصق، لكن لا ينبغي أن يكونا العلاج الطويل الوحيد.

تشمل التدريبات الشائعة تقوية عضلات حول الكاحل، والتوازن على ساق واحدة، والتوازن الديناميكي، والتحكم في الهبوط، وتدريب الحس العميق.

في مجموعة صينية من 66 مريضا خضعوا لتأهيل 6 أسابيع، أدى إضافة تدريب الحس العميق غير الواعي إلى تحسن أوضح في سرعة المشي وتواتره واختبارات التوازن. وفي مجموعة أخرى من 30 مريضا، حسنت 4 أسابيع من تدريب عدم الاستقرار الديناميكي، مضافة إلى التأهيل المعتاد، التوازن الديناميكي وتفعيل العضلات قبل الهبوط وبعده.

تقيم الجراحة عادة إذا استمرت الالتواءات المتكررة أو عدم الثبات الوظيفي أو الميكانيكي الواضح بعد نحو 3 إلى 6 أشهر من العلاج غير الجراحي المنظم. كما يعتبر توافق الخبراء الدولي استمرار عدم الثبات بعد هذه المدة شرطا مهما للتفكير في الجراحة.

عندما تكون بقايا الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي ذات جودة جيدة وما زال هناك نسيج كاف للخياطة والشد، يكون الإصلاح التشريحي خيارا جراحيا شائعا.

تهدف عملية Broström وتعديلاتها إلى إعادة خياطة الرباط الخارجي المطول أو الممزق قرب موضع ارتكازه الأصلي لاستعادة الشد. وقد تستخدم بعض التقنيات أنسجة داعمة مجاورة لمزيد من التقوية.

أصبح بالإمكان إجراء عدد متزايد من العمليات بالمنظار، بشقوق أصغر، مع فحص داخل المفصل بحثا عن التهاب الغشاء الزليلي أو تلف الغضروف أو الانحشار.

يبقى الإصلاح التشريحي علاجا مهما لمعظم حالات عدم الثبات الخارجي المزمن الأولي. وعند جودة النسيج الجيدة، يمكن أن يتجنب أخذ وتر إضافي أو إنشاء أنفاق عظمية كبيرة.

قد يكون الرباط الأصلي قابلا للإصلاح، لكن الطبيب يخشى أن تكون قوة النسيج المصاب غير كافية مبكرا، خاصة عند الشباب أو أصحاب الطلب الرياضي العالي أو من يريدون العودة المبكرة للتدريب. عندها يمكن إضافة شريط عالي القوة إلى الإصلاح، كأنه “دعامة داخلية”.

في مرحلة التأهيل المبكرة، يساعد التعزيز على الحد من التقدم الأمامي والانقلاب الزائدين، فيخفف جزءا من الشد غير الطبيعي عن النسيج الذي يلتئم.

في 55 مريضا بعمر 18 إلى 29 سنة خضعوا لتعزيز منظاري كامل للرباط الكاحلي الشظوي الأمامي وإعادة بناء موضع الارتكاز، ارتفع AOFAS من 58.76 قبل الجراحة إلى 75.35 بعد 3 أشهر، وKarlsson من 56.54 إلى 77.15، وانخفض ألم VAS من 6.29 إلى 1.35. عاد المرضى إلى مستوى رياضي معين خلال نحو 4.5 أشهر، لكن متوسط المتابعة كان 5.3 أشهر فقط.

وجد تحليل تلوي عام 2026 شمل 13 مجموعة مقارنة و1015 مريضا أن Internal Brace أعطى بعض الأفضلية في درجات الوظيفة الرياضية مقارنة بإصلاح Broström-Gould المعدل وحده، وأشارت بيانات محدودة إلى احتمال تبكير العودة إلى الرياضة بنحو 4 إلى 8 أسابيع؛ ولم تظهر فروق واضحة في المضاعفات العامة أو الانتكاس أو معظم المؤشرات الوظيفية.

بعد سنوات من الالتواءات المتكررة، قد يصبح الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي رقيقا جدا أو متندبا بشدة أو شبه غائب، فلا يبقى نسيج موثوق للخياطة. شد هذا النسيج وخياطته قد يزيد خطر الارتخاء أو الفشل مجددا.

في بعض الفحوص المنظارية، تكون بقايا الرباط قد شكلت ندبة صلبة مع محفظة المفصل الخارجية؛ وبعد فصلها يبقى الرباط رقيقا جدا ولا يصلح لإصلاح موثوق.

عندها يمكن التفكير في إعادة البناء باستخدام وتر ذاتي أو وتر من متبرع أو مادة صناعية لإعادة إنشاء بنية مستقرة تشبه مسار الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي، وتشمل عند الحاجة الرباط العقبي الشظوي. تشمل العوامل الداعمة لإعادة البناء ضعف جودة البقايا، والارتخاء الرباطي العام، وفشل إصلاح سابق، وبعض المرضى ذوي مؤشر كتلة جسم مرتفع.

في 116 شخصا من ذوي النشاط الرياضي العالي، قارنت دراسة بين إعادة بناء معدلة بالمنظار وإعادة بناء برباط صناعي LARS؛ تحسنت درجات AOFAS وKarlsson وTegner والألم في المجموعتين بعد 6 أشهر، وكانت النتائج القصيرة متقاربة، واستخدمت التقنية المعدلة مثبتات أصغر أملا في تقليل أذية العظم.

وفي 23 مريضا بعمر 18 إلى 34 سنة مع فقدان شبه كامل لوظيفة الرباط وصعوبة إصلاحه، رفع الرباط الصناعي AOFAS من 49.95 إلى 76.13 بعد 3 أشهر وخفض VAS من 3.13 إلى 1.69. كان متوسط المتابعة 7.4 أشهر فقط، لذلك يلزم رصد أطول للمادة الصناعية والأنفاق العظمية والثبات.

كثير من حالات عدم الثبات المزمن تكون أساسا إصابة في الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي، ويكفي إصلاحه أو إعادة بنائه وحده. لكن إذا كان الرباط العقبي الشظوي ممزقا بوضوح وتأثر ثبات انقلاب مؤخر القدم، فقد لا يكفي علاج الرباط الأمامي وحده.

مريض عمره 60 سنة لديه التواءات متكررة طويلة، وتمزق في الرباطين، وانحشار في الكاحل، وفصال عظمي واضح، خضع لإعادة بناء منظارية مشتركة. بعد 8 أسابيع ارتفعت درجة Kofoed من 51 إلى 94.

لدى بعض المرضى إصابة في الرباط الدالي الأنسي، وقد يظهر عدم ثبات دوراني أيضا.

أظهر تحليل مشي لـ33 مريضا أن المصابين بإصابة الرباط الدالي لديهم ثبات دوراني محوري أسوأ بوضوح. لذلك لا يكفي في الالتواءات المتكررة طويلة الأمد التركيز على الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي والرباط العقبي الشظوي فقط.

إذا أظهر الرنين اضطراب بنية الرباط الدالي أو انقطاع استمراريته أو إشارة غير طبيعية عند الارتكاز، فيجب تفسير ذلك مع الفحص السريري.

وهذا يفسر شعور بعض المرضى بعد عملية الأربطة الخارجية بأن الكاحل لا يزال غير ثابت عند الدوران، لأن المشكلة قد تشمل اتجاهات وبنى متعددة.

تختلف مدة الحماية كثيرا حسب العملية.

في بعض خطط تعزيز الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي وحده، تبدأ تمارين ضخ الكاحل ومدى الحركة مبكرا، وقد يسمح لبعض المرضى بالتحميل المبكر، ثم يبدأ تدريب الحس العميق والتوازن في الأسبوع الثاني، وبعد ذلك تزداد القوة والتدريبات الرياضية تدريجيا.

إذا أجريت زراعة وترية أو إعادة بناء مشتركة للرباط الكاحلي الشظوي الأمامي والرباط العقبي الشظوي، تكون مدة الحماية أطول عادة.

شملت مراجعة منهجية أوسع 720 مريضا خضعوا لإعادة بناء بطعم وتري؛ عاد نحو 95.3% إلى نوع من النشاط الرياضي، وعاد 84.3% إلى مستوى ما قبل الإصابة، وكان متوسط العودة للرياضة نحو 17 أسبوعا. ويبقى الوقت الفعلي مرتبطا بنوع العملية وحالة الغضروف والقوة والتوازن ونوع الرياضة.

تعيد الجراحة الثبات الميكانيكي، لكنها لا تصحح تلقائيا مشكلات التحكم العصبي العضلي المتراكمة، مثل تأخر استجابة العضلات الشظوية، وضعف القوة، واضطراب التوازن الديناميكي، والاعتماد الزائد على الرؤية.

لذلك يجب أن يضيف التأهيل تدريجيا الوقوف على ساق واحدة، وتدريب الاضطراب، واختبارات Y-Balance أو Star Excursion، وتدريب الهبوط، والتدريب الخاص بالرياضة. العودة إلى كرة السلة أو كرة القدم أو الريشة وغيرها من رياضات التوقف وتغيير الاتجاه والقفز تحتاج إلى تقييم الثبات والمدى الحركي والقوة والتوازن الديناميكي والتحكم الحركي.

إذا كانت بقايا الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي جيدة، يكون الإصلاح التشريحي غالبا الخيار الأول.

إذا كان الإصلاح ممكنا لكن الطلب الرياضي عال أو يراد توفير حماية ميكانيكية مبكرة، يمكن التفكير في الإصلاح مع Internal Brace أو تقنية تعزيز أخرى.

إذا كان الرباط متندبا بشدة أو بقاياه غير كافية أو توجد رخاوة أربطة عامة أو فشل إصلاح سابق، تصبح إعادة البناء بوتر أو مادة أخرى أكثر ملاءمة.

يجب أيضا مراعاة الرباط العقبي الشظوي، والرباط الدالي، وغضروف الكاحل، وآفات عظم الكاحل الغضروفية، ومحور الطرف السفلي، وأهداف المريض الرياضية المستقبلية.