تمزق الرباط الصليبي الأمامي مجددًا بعد إعادة البناء: لماذا تحتاج جراحة المراجعة أحيانًا إلى قطع العظم؟
أسباب تمزق طُعم الرباط مجددًا ودور الميل الظنبوبي ومحور الطرف والأنفاق ووظيفة الغضروف الهلالي في اختيار قطع العظم والمراجعة المرحلية.
نقاط رئيسية
- يشمل التقييم الإصابة الجديدة والأنفاق والبنية العظمية والغضروف الهلالي.
- الميل 12° والانحراف نحو 5° مراجع تحتاج تفسيرًا بحسب الحالة.
- تتعلق المراحل بالأنفاق والتوقيت، ويصحح قطع العظم الزوايا والأحمال.
- قد يحسن التصحيح الثبات لدى حالات مختارة، لكن الفائدة الفردية غير مؤكدة.
للاستفسار عن أمراض الطب الرياضي أو الأسئلة المتعلقة بالتشخيص أو التبادل الأكاديمي، يرجى التواصل مع الدكتور Jiwu Chen.
اتصل بناإذا تمزق الطُعم بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي (ACL)، فقد يحتاج بعض المرضى إلى جراحة مراجعة. يكفي لدى بعضهم إعادة بناء الرباط، بينما يحتاج آخرون أيضًا إلى قطع عظم الظنبوب لتعديل الزوايا العظمية ومحور الطرف السفلي.
ذلك لأن البنية العظمية للركبة قد تزيد الحمل على الرباط بصورة مستمرة، فتعرّض الطُعم الجديد لخطر إصابة أعلى.
لماذا يحدث التمزق مجددًا؟ ومن يحتاج إلى قطع العظم؟ وهل يضيف مخاطر؟ يشرح المقال خيارات المراجعة ومبادئ قطع العظم واستطباباته والتعافي والمخاطر لمساعدة المرضى على فهم الفروق بين العلاجات.
لماذا قد يتمزق الرباط مجددًا بعد إعادة البناء؟
يقع الرباط داخل الركبة ويصل الفخذ بالظنبوب، ويحد أساسًا من تقدم الظنبوب المفرط، ويساهم في الثبات أثناء الدوران.
بعد تمزقه بسبب الرياضة أو حادث مروري أو سقوط، يحتاج بعض المرضى إلى إعادة بناء جراحية. ويُستخدم عادة وتر من جسم المريض، أو طُعم آخر في الظروف المناسبة، بدل الرباط الذي فقد وظيفته.
يمكن للعملية الناجحة استعادة الثبات، لكن يظل احتمال تمزق الطُعم قائمًا.
1. إصابة رياضية جديدة
تتضمن كرة السلة وكرة القدم والتزلج التوقف المفاجئ والهبوط والدوران السريع. وقد تؤذي قوة التواء كبيرة جديدة الرباط المعاد بناؤه.
قد تزيد العودة المبكرة إلى الرياضة الشديدة الخطر، خاصة قبل استعادة القوة والتوازن والتحكم العصبي العضلي بدرجة كافية.
2. مشكلات موضع الأنفاق أو التثبيت في العملية الأولى
تتطلب إعادة البناء إنشاء أنفاق في الفخذ والظنبوب لوضع الطُعم الوتري، ثم إبقاءه في موضع مناسب بأجهزة التثبيت.
إذا ابتعدت الأنفاق عن الارتكازات التشريحية الطبيعية، فقد يتعرض الطُعم لشد غير طبيعي أثناء بعض الحركات أو يصطدم بالعظم المحيط.
كما قد يضعف الثبات بسبب التثبيت غير الكافي أو الالتئام غير الجيد.
3. خصائص معينة للبنية العظمية
قد يوجد تقوس الركبة للخارج أو انحرافها للداخل، أو ميل خلفي مفرط للهضبة الظنبوبية. وقد تغير هذه الصفات توزيع القوى أثناء الحركة وتزيد الحمل المزمن على الرباط.
حتى بعد وضع طُعم جديد، يمكن أن يستمر التأثير الضار إذا بقيت مسببات زيادة الحمل.
4. إصابة الغضروف الهلالي أو الأربطة الأخرى
يساهم الغضروف الهلالي في الثبات إضافة إلى امتصاص الضغط. وقد تزيد إصابة الجذر الخلفي أو القرن الخلفي أو بنى مهمة أخرى العبء التثبيتي على الرباط.
عند وجود رخاوة أو إصابة بأربطة أخرى أيضًا، قد لا تكفي إعادة بناء الرباط وحدها لاستعادة الثبات الطبيعي.
لذلك يستدعي التمزق المتكرر إعادة تقييم الأسباب، بما فيها التقنية السابقة وشكل العظام وحالة الغضروف الهلالي والمتطلبات الرياضية.
ما جراحة مراجعة الرباط ولماذا هي أعقد من الأولى؟
هي إعادة بناء الرباط مرة أخرى بعد فشل العملية الأولى بهدف تحسين ثبات الركبة.
وتحتاج إلى معالجة مشكلات أكثر من الجراحة الأولية.
توجد أنفاق سابقة في الفخذ والظنبوب قد تتسع أو تكون غير ملائمة الموضع أو تترافق مع فقد عظمي، وقد يلزم إزالة بعض المثبتات. وتداخل الأنفاق الجديدة والقديمة قد يضعف تثبيت الطُعم.
قد تكون العملية الأولى استهلكت بعض الأوتار الذاتية، فتقل الخيارات. وقد توجد أيضًا إصابات هلالية أو تآكل غضروفي أو مشكلات أربطة أخرى.
مع عظام طبيعية وأنفاق مناسبة قد تكفي المراجعة وحدها، لكن الاضطرابات البيوميكانيكية الواضحة قد تستدعي التفكير في قطع عظم مرافق.
ما قطع عظم الظنبوب ولماذا تُعدَّل العظام أثناء إعادة بناء الرباط؟
هو إجراء يُقطع فيه جزء من العظم وتُعدَّل زاويته، ثم تُستخدم مثبتات داخلية للحفاظ على التصحيح.
يُنظر كثيرًا في قطع الظنبوب العالي (HTO) عند المراجعة، لتعديل ميل الهضبة أو محور الطرف حسب تشريح المريض.
يعتمد الثبات معًا على الأربطة والعضلات والغضاريف الهلالية وشكل العظم. فإذا كان الاصطفاف يحمّل الطُعم قوى مفرطة باستمرار، فقد لا تضبطها إعادة البناء وحدها بما يكفي.
يمكن لقطع العظم تغيير بعض ظروف التحميل غير الطبيعية وتوفير بيئة ميكانيكية أفضل للرباط.
لكن التشوهات المختلفة تحتاج تصحيحات مختلفة. وينصب الاهتمام خصوصًا على الميل الخلفي للهضبة ومحور الطرف في المستوى الإكليلي.
لماذا يزيد الميل الخلفي المفرط خطر التمزق مجددًا؟
ما الميل الخلفي للهضبة الظنبوبية؟
الهضبة هي السطح المفصلي بأعلى الظنبوب الذي يتصل بالفخذ.
عند النظر من الجانب، تميل عادة إلى الخلف بدرجة معينة، وتسمى هذه الزاوية الميل الظنبوبي الخلفي (PTS).
يمكن تخيلها منصة مائلة قليلًا إلى الخلف. وعند الوقوف والمشي والهبوط، تنشأ قوى معقدة بين العظمين.
إذا كان الميل واضحًا، قد يتحرك الظنبوب للأمام بالنسبة للفخذ بسهولة أكبر تحت ظروف تحميل معينة.
ومن أهم وظائف الرباط منع هذا التقدم المفرط.
لذلك قد تزيد الزاوية الكبيرة شد الرباط أو الطُعم. وأظهرت تجارب بيوميكانيكية أن خفض الميل المفرط بقطع العظم، في ظروف محددة، يقلل التقدم الظنبوبي والقوة على الطُعم.
هل تجاوز 12° يعني ضرورة قطع العظم؟
تُستخدم 12° كثيرًا كمرجع. ويقترح توافق الجمعية الأوروبية للإصابات الرياضية وجراحة الركبة والتنظير (ESSKA) النظر في خفض الميل بقطع العظم بعد فشل إعادة البناء الأولى إذا بلغت الزاوية 12° أو أكثر.
قد يعزز التقدم الظنبوبي الواضح أو تكرر فشل العمليات أو فقد وظيفة القرن الخلفي للغضروف الهلالي الإنسي المبرر السريري.
لكن 12° ليست حدًا جراحيًا مطلقًا. ويجب تقييم طريقة القياس وفرط بسط الركبة والمتطلبات الرياضية وبقية عوامل الثبات.
لماذا قد يحتاج التقوس أو الانحراف أيضًا إلى قطع العظم؟
إضافة إلى الميل من الجانب، يُقيَّم محور الطرف من الأمام.
تمر الأحمال أثناء الوقوف عبر الورك والركبة والكاحل. وقد يسبب انحراف الاصطفاف فروقًا كبيرة في الضغط بين أجزاء الركبة.
1. التقوس للخارج (الفحج)
يظهر عادة بشكل ساقين مقوستين يشبه حرف «O».
يتحمل الجانب الإنسي لدى بعض المرضى ضغطًا أكبر. ومع نقص الغضروف الهلالي الإنسي أو أذية الغضروف المفصلي أو قصور الأربطة، قد تزيد الأحمال غير الطبيعية سوء الوظيفة والثبات.
يمكن للتصحيح الملائم إعادة توزيع الحمل بين الجانبين الإنسي والوحشي وتحسين الظروف الميكانيكية.
2. الانحراف للداخل (الروح)
تتقارب الركبتان نحو الداخل، فتأخذ الساقان شكل «X».
الانحراف الواضح يغير توزيع الأحمال أيضًا، وقد يُنظر في تصحيحه مع قصور الأربطة أو أذيات الغضروف المفصلي أو الهلالي.
ما درجة الانحراف التي تستدعي قطع العظم؟
يقترح توافق ESSKA النظر في التصحيح عند انحراف يقارب 5° مع فصال عظمي مبكر أو أذية غضروفية واضحة أو نقص هلالي مُسبِّب للأعراض أو عدم ثبات رباطي مرتبط.
قد تستلزم بعض الحالات المختارة تقييم جدوى القطع حتى بأقل من 5°.
لا يعني التقوس الخفيف وحده دون أعراض أو أذية بنيوية مرتبطة ضرورة الجراحة.
كما أن تصحيح المحور وخفض الميل الخلفي هدفان مختلفان. وقد يجتمعان لدى بعض المرضى ويحتاجان تخطيطًا أكثر تعقيدًا.
من قد يحتاج إلى قطع العظم مع مراجعة الرباط؟
يحلل الطبيب سبب التمزق المتكرر والثبات ونتائج التصوير معًا.
قد تستدعي الفئات التالية تقييمًا خاصًا لضرورة الجمع بين الإجرائين.
1. زيادة واضحة في الميل الخلفي
عند ميل كبير، خاصة 12° أو أكثر، مع فشل إعادة البناء أو تقدم ظنبوبي واضح أو عوامل خطر أخرى، يمكن التفكير في قطع يخفض الميل.
2. تكرر فشل إعادة البناء
بعد فشل عمليتين أو أكثر، يلزم بحث أشمل عن المشكلات البيوميكانيكية المحتملة.
قد لا يحل استبدال الطُعم مرارًا مشكلة التحميل، ولذلك يكتسب تقييم المحور وشكل الهضبة أهمية خاصة.
3. اضطراب واضح بمحور الطرف
قد يصبح قطع العظم جزءًا من العلاج الشامل عند تقوس أو انحراف واضح مع نقص هلالي أو أذية غضروفية أو عدم ثبات.
4. تقدم ظنبوبي واضح أو نقص الوظيفة الهلالية
قد يكون الظنبوب متقدمًا بالنسبة للفخذ حتى أثناء الوقوف الهادئ لدى بعض المرضى.
مع ميل كبير أو فقد وظيفة القرن الخلفي الإنسي، تزداد أهمية تأثير الزوايا العظمية في الطُعم.
أما فرط البسط الواضح أو مشكلات جودة العظم الشديدة أو عوامل الخطر الأخرى للقطع، فتتطلب تقييمًا حذرًا.
هل تُنجز المراجعة في عملية واحدة ومتى تحتاج مراحل؟
بعد التمزق المتكرر، يسمع المرضى كثيرًا مصطلحي «مراجعة بمرحلة واحدة» و«مراجعة على مراحل».
مرحلة واحدة: إعادة بناء الرباط في عملية واحدة
تشمل معالجة الطُعم القديم وتعديل الأنفاق وزرع الطُعم الجديد وتثبيته خلال تدخل واحد.
تناسب عادة الأنفاق التي تسمح بتثبيت موثوق دون الحاجة إلى ترميم فقد عظمي شديد مسبقًا بالتطعيم.
على مراحل: ترميم الأنفاق ثم إعادة بناء الرباط
قد تتطلب الأنفاق المتسعة جدًا أو غير الملائمة الموضع أو العيوب العظمية الكبيرة عمليتين.
تعالج الأولى أساسًا الطُعم القديم والمثبتات والأنفاق غير الطبيعية، مع تطعيم الأنفاق بالعظم عند الحاجة.
بعد التئام العظم المزروع تدريجيًا بالعظم المحيط، تُجرى المرحلة الثانية لإعادة بناء الرباط.
تعدد المراحل وإضافة قطع العظم قراران منفصلان. الأول يتعلق بتوقيت ترميم الأنفاق وإعادة البناء، والثاني بتصحيح الزوايا أو المحور. يمكن الجمع بين القطع وإعادة البناء لدى البعض، بينما يحتاج آخرون إلى مراحل حسب حالة العظم.
كيف تُجرى المراجعة مع قطع العظم؟
عند الحاجة إلى تصحيح الميل، قد يُختار قطع الظنبوب العالي بإغلاق إسفين أمامي.
وفق القياسات السابقة، يُخطط القطع في الظنبوب القريب وتُزال كمية مناسبة بشكل إسفين لتقليل الميل، ثم تُحفظ الوضعية بصفائح وبراغٍ أو مثبتات أخرى.
إذا سمحت الأنفاق وبقية الظروف، يمكن إجراء القطع والمراجعة في العملية نفسها.
إذا كانت المشكلة الرئيسية تقوسًا أو انحرافًا، تُصمم خطة التصحيح الملائمة للمحور.
تُجرى عادة قبل الجراحة صور رنين ومقطعية للركبة، وأشعة للطرف السفلي كاملًا مع التحميل، وأشعة جانبية للركبة لتقييم الأربطة والغضاريف الهلالية والمفصلية والأنفاق والاصطفاف.
تُحدَّد طريقة القطع وزاوية التصحيح والتثبيت وفق القياسات والفحص السريري لكل مريض.
هل يقلل الجمع خطر تمزق الرباط مجددًا؟
تشير البيانات البيوميكانيكية والسريرية الحالية إلى أن التصحيح المناسب قد يقلل التأثير السلبي للبنية غير الطبيعية في الطُعم ويحسن الثبات لدى بعض المرضى.
شملت مراجعة منهجية عام 2025 ست سلاسل حالات تضم 193 مريضًا خضعوا لتصحيح الميل وإعادة بناء الرباط.
تحسنت بعض درجات وظيفة الركبة، وتراوحت معدلات الفشل المتكرر المبلغ عنها بين 0% و13%.
لكن البيانات مستمدة أساسًا من ملاحظات صغيرة دون ضوابط عشوائية، مع اختلاف عدد العمليات السابقة والبنية العظمية وخطط العلاج.
لذلك لا يمكن بعد التنبؤ بدقة بمقدار انخفاض الخطر لدى فرد معين، أو افتراض استفادة جميع مرضى المراجعة من قطع العظم.
جميع المحتويات مخصصة للتثقيف الطبي فقط ولا يمكن أن تحل محل التقييم الطبي المباشر أو خطة العلاج الفردية.
قراءات إضافية
مقالات ذات صلة
إصابات الركبة
أي وتر يُستخدم في إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي للمرة الثانية؟ استخدام وتر العضلة رباعية الرؤوس في مراجعة الرباط الصليبي الأمامي
في مراجعة إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي، يتأثر اختيار الطُعم بالنسيج المستخدم في العملية الأولى، والأنفاق العظمية السابقة، والحالة العامة للركبة. وإذا استُخدم وتر المأبض الذاتي سابقًا، فقد يكون وتر العضلة رباعية الرؤوس أو طُعم وتر رباعي الرؤوس مع عظم أحد خيارات الطعوم الذاتية.
قراءة المقالإصابات الركبة
لماذا يهتم الطبيب بالأنفاق العظمية عند مراجعة الرباط الصليبي الأمامي؟ وكيف يؤثر اتساعها في العملية الثانية؟
عند تمزق طُعم الرباط الصليبي الأمامي مرة أخرى بعد إعادة البناء، يمكن أن تؤثر الأنفاق العظمية الفخذية والظنبوبية من العملية الأولى في موضع الطُعم الجديد وتثبيته. يساعد التصوير المقطعي ثلاثي الأبعاد على تقييم موضع الأنفاق وحجمها والعيوب العظمية.
قراءة المقالإصابات الركبة
هل تُجرى إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي للمرة الثانية في عملية واحدة أم عمليتين؟ اختيار المراجعة على مرحلة أو مرحلتين
يمكن إجراء مراجعة إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي على مرحلة واحدة أو مرحلتين. يعتمد الاختيار على موضع الأنفاق العظمية السابقة واتساعها، وحجم الفقد العظمي، وثبات الركبة، وعوامل الخطر الأخرى، ويؤدي التصوير المقطعي ثلاثي الأبعاد دورًا أساسيًا في التخطيط.
قراءة المقالالمراجع
- 汤明, 王寒琪, 文华伟, 方禹舜, 梁健, 李亚楠, 张绍华, 冯子航, 谈鸿飞, & 张青松. (2026). 一期重建与分期重建前交叉韧带再断裂的疗效比较. 中华创伤骨科杂志, 28(6), 526–533. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn115530-20251011-00386
- Condello, V., Beaufilis, P., Becker, R., et al. (2023). Management of anterior cruciate ligament revision in adults: The 2022 ESSKA consensus: Part II—Surgical strategy. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 31(11), 4652–4661. https://doi.org/10.1007/s00167-023-07550-5
- Imhoff, F. B., Comer, B., Obopilwe, E., Beitzel, K., Arciero, R. A., & Mehl, J. T. (2021). Effect of slope and varus correction high tibial osteotomy in the ACL-deficient and ACL-reconstructed knee on kinematics and ACL graft force: A biomechanical analysis. The American Journal of Sports Medicine, 49(2), 410–416. https://doi.org/10.1177/0363546520976147
- Wackerle, A. M., Marcaccio, S., Apseloff, N., Getgood, A., Musahl, V., Tapasvi, S., & Posterior Tibial Slope Consensus Group. (2025). Assessment and surgical correction of posterior tibial slope in revision anterior cruciate ligament surgery: An international expert Delphi consensus statement. Journal of ISAKOS, 13, 100900. https://doi.org/10.1016/j.jisako.2025.100900
- Vivekanantha, P., Aziz, A., Ali, M., Martin, R., Tapasvi, S., & de Sa, D. (2025). The commonest indication for performing a slope-reducing osteotomy with an anterior cruciate ligament reconstruction is graft failure with a posterior tibial slope of 12° or greater: A systematic review of indications, techniques, and outcomes. Arthroscopy, 41(10), 4346–4356.e4. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2025.04.028
أسئلة المرضى
الأسئلة الشائعة ذات الصلة
لماذا يتكرر ظهور كيس بيكر في الحفرة المأبضية بعد الشفط؟
غالبية أكياس بيكر في الحفرة المأبضية لدى البالغين ليست حالة أولية منعزلة، بل هي تعبير عن تسرب "صمام أحادي الاتجاه" ناتج عن مرض داخل الركبة (غالبًا ما يكون ناتجًا عن تمزق في الزاوية الخلفية للغضروف الهلالي، أو التهاب الغشاء الزليلي، أو تدهور الغضروف الذي ينتج كمية كبيرة من السائل المفصلي). لا يمكن للشفط البسيط إغلاق الفتحة الداخلية؛ فقط من خلال جراحة المنظار لإصلاح الغضروف الهلالي الممزق، وتنظيف الغشاء الزليلي الملتهب، وتوسيع فتحة صمام الكيس، يمكن حل مصدر السائل ومنع التكرار بشكل جذري.
بعد التدريب على الركوع أو السقوط، تورم سطح الرضفة، هل يحتاج التهاب الجراب الأمامي للرضفة إلى جراحة؟
في معظم الحالات، يتم العلاج أولاً بتقليل الضغط على الركبة، حماية المنطقة والسيطرة على الألم. في حالة وجود تلف في الجلد، احمرار واضح، حرارة، حمى أو تسرب السوائل، يجب استبعاد العدوى، وقد يتطلب الأمر شفط السوائل للفحص، استخدام المضادات الحيوية أو التصريف. في الحالات غير المعدية، يتم النظر في الجراحة فقط في حالة التكرار أو فشل العلاج المحافظ.
بعد الهبوط، أشعر بألم فوق الرضفة ولا أستطيع تمديد الركبة بنفسي، كيف يتم علاج تمزق وتر العضلة الرباعية الرؤوس؟
يجب الذهاب للطبيب لفحص جهاز تمديد الركبة. في حالة التمزق الجزئي الصغير، يمكن التفكير في الجبيرة والعلاج التأهيلي؛ عادة ما يحتاج التمزق الكامل إلى إصلاح جراحي. يساعد العلاج المبكر في تقليل انكماش الوتر وتكون الندبات، ويجب استعادة ثني الركبة والقوة تدريجياً بعد الجراحة بناءً على حالة الإصلاح.
تواصل
اتصل بنا
تم استلام الاستفسار
تم استلام رسالتك والمرفقات.