Повторный разрыв после реконструкции ПКС: почему при ревизии иногда нужна остеотомия?

Баскетбол, футбол и лыжи включают резкие остановки, приземления и быстрые повороты. Повторное сильное скручивание колена может повредить восстановленную связку.

Слишком раннее возвращение к интенсивному спорту может увеличить риск, особенно пока недостаточно восстановлены сила, равновесие и нервно-мышечный контроль.

Для реконструкции формируют каналы в бедренной и большеберцовой костях, проводят сухожильный трансплантат и удерживают его в нужном положении фиксаторами.

Если каналы отклоняются от анатомических мест прикрепления, при некоторых движениях трансплантат испытывает ненормальное натяжение или соударяется с окружающей костью.

Недостаточная фиксация и плохое заживление также могут ухудшать стабильность.

У некоторых пациентов есть варус, вальгус или чрезмерный задний наклон плато большеберцовой кости. Эти особенности меняют распределение сил при движении и могут длительно перегружать ПКС.

Даже после установки нового трансплантата сохраняющиеся причины перегрузки могут продолжать неблагоприятно влиять на него.

Мениски не только распределяют нагрузку, но и стабилизируют колено. Повреждение заднего корня, заднего рога или других важных структур может увеличить стабилизирующую нагрузку на ПКС.

При сопутствующей слабости или повреждении других связок одной реконструкции ПКС может быть недостаточно для нормальной стабильности.

Поэтому повторный разрыв требует переоценки причин: первоначальной техники, костной формы, состояния менисков и спортивных потребностей.

Плато — верхняя суставная поверхность большеберцовой кости, контактирующая с бедренной.

При взгляде сбоку она обычно несколько наклонена назад. Этот угол называют задним наклоном плато большеберцовой кости (PTS).

Его можно представить как слегка наклонённую назад площадку. При стоянии, ходьбе и приземлении между костями действуют сложные силы.

При выраженном наклоне в определённых условиях нагрузки большеберцовая кость легче смещается вперёд относительно бедренной.

Одна из главных функций ПКС — ограничивать такое чрезмерное смещение.

Поэтому большой наклон может повышать натяжение связки или трансплантата. Биомеханические эксперименты показали, что в определённых условиях уменьшение чрезмерного наклона остеотомией снижает переднее смещение и нагрузку на трансплантат.

12° часто используют как ориентир. Консенсус Европейского общества спортивной травматологии, хирургии колена и артроскопии (ESSKA) предлагает рассматривать уменьшающую наклон остеотомию при неудаче первичной реконструкции и угле 12° или более.

Выраженное переднее смещение, неоднократные неудачи реконструкции или утрата функции заднего рога медиального мениска могут усиливать основания для неё.

Но 12° не является абсолютной границей. Учитывают метод измерения, переразгибание колена, спортивные запросы и другие факторы стабильности.

Варус обычно придаёт ногам О-образную форму.

У части пациентов возрастает нагрузка на внутренний отдел. При дефиците медиального мениска, повреждении хряща или недостаточности связок это может дополнительно ухудшать функцию и стабильность.

Правильная коррекция перераспределяет нагрузку между внутренним и наружным отделами и может улучшить механику.

При вальгусе колени сближаются внутрь, формируя Х-образные ноги.

Выраженный вальгус тоже меняет распределение нагрузки. При сопутствующей недостаточности связок и повреждении хряща или менисков врач может рассматривать коррекцию.

Консенсус ESSKA предлагает рассматривать коррекцию при варусном или вальгусном отклонении около 5° с ранним остеоартрозом, выраженным повреждением хряща, симптомным дефицитом мениска либо соответствующей связочной нестабильностью.

У отдельных пациентов её целесообразность оценивают и при отклонении менее 5°.

Лёгкий варус без связанных симптомов или структурного повреждения сам по себе не означает обязательную операцию.

Кроме того, исправление варуса или вальгуса и уменьшение заднего наклона — разные цели. Их сочетание требует более сложного планирования.

При большом угле, особенно 12° и более, в сочетании с неудачей реконструкции, выраженным передним смещением или другими рисками могут рассматривать уменьшающую наклон остеотомию.

После двух и более неудачных реконструкций необходим особенно полный поиск биомеханических причин.

Повторная замена трансплантата может не устранить патологическую нагрузку, поэтому оценка оси и формы плато особенно важна.

При значительном варусе или вальгусе вместе с дефицитом мениска, повреждением хряща или нестабильностью остеотомия может стать частью общего лечения.

У некоторых пациентов большеберцовая кость расположена относительно впереди бедренной даже при спокойном стоянии.

Большой наклон или недостаточность заднего рога медиального мениска усиливают внимание к влиянию костных углов на трансплантат.

При выраженном переразгибании, серьёзных проблемах качества кости или других факторах повышенного риска нужна осторожная оценка.

За одно вмешательство обрабатывают старый трансплантат, корректируют каналы, устанавливают и фиксируют новый.

Обычно это подходит при возможности надёжной фиксации и отсутствии тяжёлого костного дефекта, требующего предварительной пластики.

Сильно расширенные или неправильно расположенные каналы и большие дефекты могут потребовать двух вмешательств.

На первом этапе занимаются старым трансплантатом, фиксаторами и патологическими каналами, при необходимости выполняя их костную пластику.

После постепенного сращения пересаженной кости с окружающей выполняют второй этап — реконструкцию связки.

Этапность и добавление остеотомии — отдельные решения. Первое касается сроков восстановления каналов и связки, второе — коррекции углов или оси. Одним пациентам обе операции выполняют одновременно, другим нужны этапы с учётом состояния кости.