وتر العضلة رباعية الرؤوس لإعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي: المزايا والقيود واعتبارات التعافي

بعد تمزق الرباط الصليبي الأمامي (ACL)، تُعد إعادة بنائه من العلاجات الشائعة إذا استمر عدم ثبات الركبة، أو أراد المريض العودة إلى الجري والقفز، أو احتاج إلى استئناف رياضات مثل كرة القدم وكرة السلة والتزلج.

تستخدم العملية طُعمًا وتريًا ليحل محل الرباط الذي فقد وظيفته. ويُعد وتر العضلة رباعية الرؤوس (quadriceps tendon، واختصاره QT) أحد الطعوم الذاتية الشائعة حاليًا.

مقارنة بالطُعم التقليدي المكوّن من عظم–وتر الرضفة–عظم وبطعوم أوتار العضلات الخلفية للفخذ، يمتاز وتر العضلة رباعية الرؤوس بمساحة مقطع عرضي أكبر، وإمكانية تعديل أبعاد الطُعم، واحتمال انخفاض ألم مقدمة الركبة بعد أخذ الطُعم. وقد ازداد استخدامه سريريًا في السنوات الأخيرة.

لكن ينبغي أيضًا أن يعرف المريض مسبقًا احتمال انخفاض قوة بسط الركبة في الفترة المبكرة، وألم موضع أخذ الطُعم، وبطء تعافي العضلة رباعية الرؤوس في المراحل الأولى من التأهيل.

يقع الرباط الصليبي الأمامي في وسط الركبة، وتتمثل وظيفته الأساسية في الحد من تقدم عظم الظنبوب المفرط بالنسبة إلى عظم الفخذ، مع المساهمة في ضبط دوران الركبة. وبعد التمزق الكامل، تكون قدرة الرباط على استعادة وظيفته في تثبيت الركبة تلقائيًا محدودة، خاصة لدى صغار السن ذوي المتطلبات الرياضية المرتفعة.

تستخدم إعادة البناء نسيجًا من جسم المريض قادرًا على تحمل قوى شد كبيرة، ويُثبَّت عبر أنفاق في عظمي الفخذ والظنبوب بالقرب من موضع الرباط الأصلي. ثم يمر الطُعم تدريجيًا بإعادة التروية الدموية وإعادة تشكيل الأنسجة والتئام الوتر بالعظم، حتى يؤدي دور تثبيت الركبة.

تشمل الطعوم الذاتية الشائعة أوتار العضلات الخلفية للفخذ، وطُعم العظم–وتر الرضفة–العظم، ووتر العضلة رباعية الرؤوس. ويعتمد الاختيار على عمر المريض، ونوع الرياضة، والجراحات السابقة، والمهنة، والحاجة إلى الركوع أو الارتكاز على الركبتين، إلى جانب تقنيات إعادة البناء التي يتقنها الجرّاح.

تقع العضلة رباعية الرؤوس في مقدمة الفخذ، وتتكون من أربع عضلات رئيسية تتلاقى في الأسفل لتشكّل وترًا سميكًا يتصل بالحافة العلوية للرضفة، أي صابونة الركبة. وعند انقباضها، تساعد هذه الآلية الباسطة على فرد الركبة، ولذلك فهي ضرورية للمشي والجري وصعود الدرج ونزوله والنهوض والقفز.

عادة ما يُؤخذ جزء فقط من وتر العضلة رباعية الرؤوس لإعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي. وقد يتكوّن الطُعم بالكامل من أنسجة رخوة، أو يتضمن قطعة عظمية صغيرة من الرضفة.

أبرز مزاياه هي سماكة النسيج وحجمه.

يحتاج طُعم الرباط الصليبي الأمامي إلى قطر وقوة كافيين. وتكون أوتار العضلات الخلفية للفخذ رفيعة لدى بعض المرضى، مما يصعّب التنبؤ الدقيق بحجم الطُعم قبل أخذه. أما وتر العضلة رباعية الرؤوس فيوفر عادة كمية وافرة من النسيج، ويمكن للجرّاح تعديل طوله وعرضه وسماكته وفق تشريح المريض.

وله ميزة عملية أخرى، وهي إمكانية استخدامه مع قطعة عظمية أو كطُعم من الأنسجة الرخوة فقط.

عند أخذ قطعة عظمية من الرضفة مع الوتر، يمكن أن يحدث التئام عظمي بين القطعة والنفق العظمي عند أحد طرفي الطُعم. أما الطُعم المكوّن بالكامل من الأنسجة الرخوة فيتجنب أخذ عظم من الرضفة. وكلتا الطريقتين مستخدمتان سريريًا.

لطالما كانت أوتار العضلات الخلفية للفخذ خيارًا شائعًا جدًا لإعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي؛ إذ يتطلب أخذها شقًا صغيرًا نسبيًا، وتتوفر خبرة سريرية طويلة باستخدامها. لكن أخذ وتري العضلتين نصف الوترية والرشيقة قد يؤثر في بعض قوة ثني الركبة ودورانها الداخلي، كما تختلف أبعاد هذه الأوتار بدرجة كبيرة بين المرضى.

يحافظ استخدام وتر العضلة رباعية الرؤوس على تراكيب العضلات الخلفية للفخذ، وقد يكون ذلك جذابًا لمن تتطلب أنشطتهم ثني الركبة كثيرًا والجري والحركات الانفجارية.

حللت مراجعة منهجية نُشرت عام 2024 واقتصرت على التجارب العشوائية المضبوطة بيانات 474 مريضًا خضعوا لإعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي. ولم تجد فروقًا واضحة بين طعوم وتر العضلة رباعية الرؤوس وأوتار العضلات الخلفية للفخذ في مقاييس الوظيفة مثل IKDC وLysholm وTegner، أو معدل فشل الطُعم، أو مجمل الأحداث الضارة. وكانت الشكاوى المرتبطة بموضع أخذ الطُعم أقل في مجموعة وتر العضلة رباعية الرؤوس، لكن جودة الأدلة ظلت غير كافية لإثبات تفوقه الشامل.

يُؤخذ هذا الطُعم عادة من شريط في منتصف وتر الرضفة، مع قطعة عظمية صغيرة من الرضفة وأخرى من الحدبة الظنبوبية. ويتيح التئامًا مباشرًا بين القطع العظمية والأنفاق العظمية، وقد استُخدم على نطاق واسع منذ زمن لدى رياضيي النخبة وبعض المرضى مرتفعي الخطورة.

من أبرز مشكلاته الأعراض في موضع أخذ الطُعم؛ فقد يعاني بعض المرضى بعد العملية من ألم مقدمة الركبة، أو ألم عند الارتكاز على الركبتين، أو انزعاج في وتر الرضفة. وفي حالات قليلة قد يحدث كسر في الرضفة أو مضاعفات مرتبطة بوترها.

يُؤخذ وتر العضلة رباعية الرؤوس من أعلى الرضفة، مما قد يقلل التأثير في وتر الرضفة نفسه.

وقد يكون هذا عاملًا مهمًا عند اختيار الطُعم للأشخاص الذين يرتكزون على ركبهم كثيرًا أثناء العمل، مثل العاملين في البناء والصيانة وبعض المهن اليدوية.

موضع أخذ الطُعم جزء من الجهاز الباسط للركبة، لذا قد يحدث تثبيط لتنشيط العضلة رباعية الرؤوس وانخفاض في قوة بسط الركبة بعد إعادة البناء. كما أن الألم والانصباب وتقييد الحركة الناتجة عن جراحة الرباط نفسها تثبط العضلة، وقد يزيد تأثير أخذ الوتر من وضوح الضعف في الفترة المبكرة.

يشكو المرضى عادة من صعوبة رفع الساق، وضعف التحكم عند نزول الدرج، وضعف واضح في الطرف المُصاب أثناء القرفصاء على ساق واحدة، ونقص حجم عضلات مقدمة الفخذ مقارنة بالطرف الآخر.

يتحسن معظم المرضى تدريجيًا بالتأهيل المنظم، لكن التعافي يحتاج إلى أكثر من بضعة أسابيع. ولدى الرياضيين الذين يحتاجون إلى الجري والقفز والتوقف المفاجئ وتغيير الاتجاه، تؤثر درجة استعادة قوة العضلة مقارنة بالطرف السليم مباشرة في توقيت العودة إلى الرياضة.

كذلك قد يحدث ألم أو خدر أو تندّب أو انزعاج في الوتر أو ألم بمقدمة الركبة في منطقة أخذ الطُعم أو حولها.

يمكن استخدام الطريقتين لإعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي.

يتيح وتر العضلة رباعية الرؤوس المصحوب بقطعة عظمية من الرضفة التئام العظم بالعظم عند أحد الطرفين، وله طرق تثبيت راسخة. لكنه يتطلب أخذ عظم من الحافة العلوية للرضفة، مما يضيف مشكلات مرتبطة بالقطعة العظمية، مثل ألم موضع أخذ العظم وخطر نادر لحدوث كسر بالرضفة.

لا يتطلب الطُعم المكوّن بالكامل من الأنسجة الرخوة أخذ قطعة عظمية من الرضفة، مما يقلل أخذ النسيج العظمي، لكن كلا طرفيه يعتمدان على التئام الأنسجة الرخوة داخل الأنفاق العظمية.

لا توجد حاليًا فئة محددة من المرضى يجب أن تستخدم وتر العضلة رباعية الرؤوس حصرًا. ولمن يخضعون لإعادة بناء الرباط لأول مرة، فهو أحد الخيارات الرئيسية للطعوم الذاتية إلى جانب أوتار العضلات الخلفية للفخذ وطُعم العظم–وتر الرضفة–العظم.

قد يوفر بعض المزايا لمن يقلقون من ألم مقدمة الركبة عند الارتكاز عليها، ويمكن أيضًا التفكير فيه لمن يرغبون في الحفاظ على وظيفة أوتار العضلات الخلفية للفخذ.

وفي جراحة إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي للمرة الثانية، يمكن أن يوفر مصدرًا آخر للطُعم الذاتي إذا استُخدمت أوتار العضلات الخلفية للفخذ أو وتر الرضفة في العملية الأولى.

إذا ظلت الركبة غير قادرة على الاستقامة الكاملة فترة طويلة بعد إعادة البناء، فقد يتأثر نمط المشي وتنشيط العضلة رباعية الرؤوس وحركة المفصل الرضفي الفخذي.

يركز المرضى في البداية غالبًا على مقدار ثني الركبة، لكن استعادة البسط الكامل مهمة بالقدر نفسه. وقد يدفع التورم الواضح أو الألم أو الخوف من الحركة المريض إلى إبقاء الركبة مثنية قليلًا بصورة معتادة، مما يزيد صعوبة التعافي مع مرور الوقت.

لذلك يعالج التأهيل المبكر عادة الانصباب والألم بالتزامن مع استعادة البسط تدريجيًا إلى مستوى قريب من الطرف السليم. وينبغي طلب تقييم الجرّاح أو اختصاصي التأهيل في الوقت المناسب إذا استمر نقص البسط، أو حدث انغلاق واضح بالمفصل، أو لم يتحسن مدى الحركة لفترة طويلة.

يمر طُعم الرباط الصليبي الأمامي بإعادة تشكيل بيولوجية بعد العملية، كما تحتاج القوة العضلية والإحساس بوضعية المفصل والتحكم الحركي إلى الاستعادة. والمشي دون ألم في الحياة اليومية لا يعني بالضرورة أن الركبة جاهزة للجري.

قبل بدء الجري، يلزم عادة التأكد من غياب انصباب ملحوظ، واقتراب مدى الحركة من الطبيعي، والقدرة على أداء حركات بساق واحدة بثبات، وتعافي قوة العضلة رباعية الرؤوس بدرجة كافية.

إذا ظل هناك فرق واضح في قوة بسط الركبة بعد استخدام هذا الوتر، فقد يؤدي الجري المبكر جدًا إلى تعويض الحركة عبر الورك أو الساق السليمة أو مجموعات عضلية أخرى.

لذلك يجب أن تراعي العودة إلى الجري الوقت والقوة وجودة الحركة معًا.

تحدث كثير من تمزقات الرباط المتكررة لدى الشباب ذوي المتطلبات الرياضية العالية. فالعودة إلى كرة القدم أو كرة السلة أو الريشة الطائرة أو التزلج تتطلب التوقف المفاجئ والدوران والقفز والهبوط على ساق واحدة، وهي حركات تفرض على الطُعم متطلبات أكبر بكثير من المشي اليومي.

يشمل التقييم عادة قوة العضلة رباعية الرؤوس والعضلات الخلفية للفخذ، واختبارات القفز على ساق واحدة، والتماثل بين الطرفين، والتحكم في الهبوط، والتوازن الديناميكي، والاستعداد النفسي.

إلى جانب المخاطر المشتركة لإعادة بناء الرباط، ومنها العدوى والجلطات وتيبس المفصل وتمزق الطُعم مجددًا ومشكلات الأنفاق العظمية أو أدوات التثبيت، لهذا الوتر مخاطر خاصة بموضع أخذه.

قد تشمل هذه المخاطر ألم مقدمة الفخذ أو المنطقة فوق الرضفة، وانخفاض قوة العضلة رباعية الرؤوس، والخدر الموضعي، والتجمع الدموي، والانزعاج في منطقة أخذ الطُعم. كما تضيف التقنيات المصحوبة بقطعة عظمية احتمال حدوث مضاعفات في الرضفة.

شملت مراجعة منهجية عام 2023 عددًا قدره 2389 ركبة خضعت لإعادة بناء الرباط بوتر العضلة رباعية الرؤوس، ورصدت مضاعفات متنوعة بعد العملية، وكان ألم الركبة المستمر من المشكلات الأكثر شيوعًا.