Tendón del cuádriceps para la reconstrucción del LCA: ventajas, limitaciones y recuperación

Tras una rotura del ligamento cruzado anterior (LCA), la reconstrucción es un tratamiento habitual cuando la rodilla sigue siendo inestable, se desea volver a correr y saltar o se necesita retomar deportes como el fútbol, el baloncesto o el esquí.

La operación utiliza un injerto de tendón para sustituir al LCA que ha perdido su función. El tendón del cuádriceps (QT, por sus siglas en inglés) es uno de los autoinjertos más utilizados actualmente.

En comparación con los injertos tradicionales de hueso-tendón rotuliano-hueso y de tendones isquiotibiales, el tendón del cuádriceps ofrece una mayor sección transversal, dimensiones ajustables y la posibilidad de menos dolor anterior de rodilla tras su obtención. Su uso clínico ha aumentado en los últimos años.

Sin embargo, los pacientes también deben conocer la posible pérdida inicial de fuerza para extender la rodilla, el dolor en la zona donante y la recuperación más lenta del cuádriceps durante las primeras etapas de la rehabilitación.

El LCA se encuentra en el centro de la rodilla. Su función principal es limitar el desplazamiento excesivo de la tibia hacia delante respecto al fémur y también contribuye al control de la rotación de la rodilla. Tras una rotura completa, su capacidad para recuperar por sí solo la función estabilizadora es limitada, especialmente en pacientes jóvenes con una elevada demanda deportiva.

La reconstrucción del LCA utiliza tejido del propio paciente capaz de soportar grandes fuerzas de tracción. Se fija a través de túneles en el fémur y la tibia, cerca de la posición del LCA original. Después, el injerto experimenta progresivamente revascularización, remodelación tisular y cicatrización tendón-hueso hasta asumir la función de estabilizar la rodilla.

Los autoinjertos habituales incluyen los tendones isquiotibiales, el injerto hueso-tendón rotuliano-hueso y el tendón del cuádriceps. La elección considera la edad, el deporte, las operaciones previas, la profesión y la necesidad de arrodillarse, además de las técnicas de reconstrucción con las que el cirujano está familiarizado.

El cuádriceps está formado por cuatro músculos principales situados en la parte anterior del muslo. Convergen en un tendón grueso que se inserta en el borde superior de la rótula. Al contraerse, el cuádriceps permite extender la rodilla mediante este aparato extensor, esencial para caminar, correr, subir y bajar escaleras, levantarse y saltar.

Para reconstruir el LCA suele extraerse solo una parte del tendón del cuádriceps. El injerto puede estar formado únicamente por tejido blando o incluir un pequeño bloque de hueso de la rótula.

Su ventaja más evidente es el grosor considerable del tejido.

El injerto del LCA necesita un diámetro y una resistencia suficientes. Algunos pacientes tienen tendones isquiotibiales finos y resulta difícil predecir con exactitud el tamaño del injerto antes de extraerlos. El tendón del cuádriceps suele aportar una cantidad abundante de tejido, lo que permite ajustar la longitud, la anchura y el grosor a la anatomía del paciente.

Otra ventaja práctica es que puede utilizarse con un bloque óseo o exclusivamente como tejido blando.

El injerto del cuádriceps con un bloque óseo rotuliano permite la consolidación hueso-hueso entre el bloque y el túnel óseo en uno de sus extremos. La variante exclusivamente de tejido blando evita extraer hueso de la rótula. Ambas técnicas se utilizan en la práctica clínica.

Los tendones isquiotibiales son una opción muy habitual desde hace años para reconstruir el LCA. Su obtención requiere una incisión relativamente pequeña y existe una amplia experiencia clínica a largo plazo. No obstante, extraer los tendones semitendinoso y grácil puede afectar a parte de la fuerza de flexión y rotación interna de la rodilla, y el tamaño de los tendones varía considerablemente entre pacientes.

El uso del tendón del cuádriceps conserva las estructuras isquiotibiales, lo que puede resultar atractivo para quienes realizan actividades con mucha flexión de rodilla, carrera y movimientos explosivos.

Una revisión sistemática de 2024 que incluyó únicamente ensayos controlados aleatorizados analizó a 474 pacientes sometidos a reconstrucción del LCA. No encontró diferencias claras entre los injertos del cuádriceps y de isquiotibiales en las puntuaciones funcionales IKDC, Lysholm y Tegner, la tasa de fracaso del injerto ni los acontecimientos adversos globales. Las molestias en la zona de obtención fueron menos frecuentes en el grupo del cuádriceps, aunque la calidad de la evidencia seguía siendo insuficiente para demostrar su superioridad global.

El injerto hueso-tendón rotuliano-hueso suele obtenerse de una tira central del tendón rotuliano junto con un pequeño bloque óseo de la rótula y otro de la tuberosidad tibial. Permite la consolidación directa entre los bloques y los túneles óseos y se utiliza desde hace tiempo en deportistas de élite y algunos pacientes de alto riesgo.

Uno de sus problemas más destacados son los síntomas en la zona donante. Algunos pacientes presentan dolor anterior de rodilla, dolor al arrodillarse o molestias en el tendón rotuliano. En una minoría pueden aparecer fracturas de rótula o complicaciones relacionadas con el tendón rotuliano.

El tendón del cuádriceps se obtiene por encima de la rótula, lo que permite reducir la afectación del propio tendón rotuliano.

Este factor puede influir en la elección del injerto para personas que se arrodillan con frecuencia en el trabajo, como trabajadores de la construcción, de mantenimiento y de algunos otros oficios manuales.

La zona de obtención forma parte del aparato extensor de la rodilla. Por ello, tras la reconstrucción del LCA pueden aparecer inhibición del cuádriceps y pérdida de fuerza de extensión. El dolor, el derrame y la limitación de movilidad causados por la propia cirugía también inhiben el cuádriceps; el efecto añadido de la extracción puede acentuar la debilidad inicial.

Los pacientes suelen notar dificultad para levantar la pierna, poco control al bajar escaleras, debilidad evidente del lado operado al hacer sentadillas sobre una pierna y menor volumen muscular en la parte anterior del muslo que en el lado contrario.

La mayoría mejora progresivamente con una rehabilitación estructurada, pero la recuperación requiere más que unas pocas semanas. En deportistas que necesitan correr, saltar, frenar bruscamente y cambiar de dirección, recuperar una fuerza del cuádriceps cercana a la del lado sano influye directamente en el momento de volver al deporte.

También pueden aparecer dolor, entumecimiento, cicatrices, molestias tendinosas o dolor anterior de rodilla en la zona de obtención o sus proximidades.

Ambas técnicas pueden utilizarse para reconstruir el LCA.

El injerto del cuádriceps con bloque óseo rotuliano permite la consolidación hueso-hueso en un extremo y dispone de métodos de fijación consolidados. Sin embargo, exige extraer hueso del borde superior de la rótula, lo que añade problemas relacionados con el bloque, como dolor en la zona de extracción y un riesgo poco frecuente de fractura rotuliana.

El injerto exclusivamente de tejido blando evita extraer un bloque de la rótula y reduce la obtención de tejido óseo, aunque ambos extremos dependen de la cicatrización del tejido blando dentro de los túneles óseos.

Actualmente no existe un grupo concreto de pacientes que deba utilizar necesariamente el tendón del cuádriceps. En la reconstrucción primaria del LCA, es una de las principales opciones de autoinjerto junto con los isquiotibiales y el injerto hueso-tendón rotuliano-hueso.

Puede ofrecer ciertas ventajas a quienes les preocupa el dolor anterior de rodilla al arrodillarse. También puede considerarse si se desea preservar la función de los tendones isquiotibiales.

En una cirugía de revisión del LCA, si la primera intervención utilizó los isquiotibiales o el tendón rotuliano, el tendón del cuádriceps aporta otra fuente de autoinjerto.

Si la rodilla no logra extenderse por completo durante un periodo prolongado tras la reconstrucción, pueden alterarse la marcha, la activación del cuádriceps y el movimiento de la articulación femororrotuliana.

Al principio, los pacientes suelen centrarse en cuánto pueden doblar la rodilla, pero la extensión completa es igualmente importante. La hinchazón marcada, el dolor o el miedo a moverse pueden llevar a mantener habitualmente la rodilla algo flexionada, lo que dificulta la recuperación con el tiempo.

Por eso, la rehabilitación inicial suele tratar el derrame y el dolor a la vez que recupera progresivamente una extensión similar a la del lado sano. La limitación persistente de extensión, el bloqueo evidente o la ausencia prolongada de avances en la movilidad requieren una valoración oportuna del cirujano o del fisioterapeuta.

El injerto del LCA atraviesa un proceso de remodelación biológica tras la cirugía. También deben recuperarse la fuerza muscular, la propiocepción y el control del movimiento. Caminar sin dolor en la vida cotidiana no garantiza que la rodilla esté preparada para correr.

Antes de iniciar la carrera, suele ser necesario comprobar que no haya derrame importante, que la movilidad sea casi normal, que los movimientos sobre una pierna sean estables y que el cuádriceps haya recuperado un grado suficiente de fuerza.

Si persiste una diferencia importante en la fuerza de extensión tras utilizar el tendón del cuádriceps, correr demasiado pronto puede provocar compensaciones con la cadera, la pierna sana u otros grupos musculares.

Por tanto, la vuelta a la carrera debe considerar conjuntamente el tiempo transcurrido, la fuerza y la calidad del movimiento.

Muchas nuevas roturas del LCA ocurren en personas jóvenes con una elevada demanda deportiva. Volver al fútbol, al baloncesto, al bádminton o al esquí implica frenadas bruscas, giros, saltos y aterrizajes sobre una pierna, que exigen mucho más al injerto que caminar en la vida diaria.

La valoración suele incluir la fuerza del cuádriceps y de los isquiotibiales, pruebas de salto sobre una pierna, simetría entre ambas piernas, control del aterrizaje, equilibrio dinámico y preparación psicológica.

Además de los riesgos comunes de la reconstrucción del LCA, como infección, trombosis, rigidez articular, nueva rotura del injerto y problemas de los túneles óseos o de los dispositivos de fijación, existen riesgos propios de la zona donante del cuádriceps.

Entre ellos se encuentran dolor en la parte anterior del muslo o por encima de la rótula, disminución de fuerza del cuádriceps, entumecimiento local, hematoma y molestias en la zona de obtención. Las técnicas con bloque óseo añaden la posibilidad de complicaciones rotulianas.

Una revisión sistemática de 2023 que incluyó 2389 rodillas reconstruidas con tendón del cuádriceps observó diversas complicaciones posoperatorias. El dolor persistente de rodilla figuraba entre los problemas más frecuentes.