股四头肌腱用于ACL重建：优势、局限与恢复注意事项

前交叉韧带（ACL）断裂后，如果膝关节持续不稳、希望恢复跑跳或需要重返足球、篮球、滑雪等运动，ACL重建是常见治疗方式。

手术需要用一段肌腱替代已经失去功能的ACL，股四头肌腱（quadriceps tendon，QT）就是目前常用的自体移植物之一。

和传统的骨-髌腱-骨以及腘绳肌腱相比，股四头肌腱具有较大的横截面积、移植物尺寸可调、取材后膝前疼痛可能较少等特点，近年来临床应用越来越多。

不过，取股四头肌腱后早期伸膝力量下降、供区疼痛以及康复初期股四头肌恢复较慢，也是患者需要提前了解的问题。

ACL位于膝关节中央，主要负责限制胫骨相对股骨过度向前移动，同时参与控制膝关节旋转。ACL完全断裂以后，尤其是年轻、运动需求较高的患者，韧带自身恢复稳定功能的能力有限。

ACL重建会选择一段能够承担较大拉力的自体组织，通过股骨和胫骨骨隧道固定在接近原ACL的位置。随后移植物逐渐经历血运重建、组织改建以及腱骨愈合，最终承担稳定膝关节的作用。

目前常见自体移植物包括：腘绳肌腱、骨-髌腱-骨以及股四头肌腱。至于选择哪一种，需要同时考虑患者年龄、运动类型、既往手术、职业、膝前跪地需求，以及医生熟悉的重建技术。

股四头肌位于大腿前方，由四块主要肌肉组成。它们向下汇合形成粗大的股四头肌腱，连接到髌骨上缘。股四头肌收缩以后通过这套伸膝装置帮助膝盖伸直，因此走路、跑步、上下楼梯、起立和跳跃都离不开它。

ACL重建时通常只取股四头肌腱的一部分，可以采用全软组织股四头肌腱，也可以同时带一小块髌骨骨块。

股四头肌腱最直观的优势是：组织比较粗厚。

ACL移植物需要具有足够的直径和强度，部分患者的腘绳肌腱比较细，术前很难完全预测取出后能够获得多大的移植物。股四头肌腱通常能够提供较大的组织量，术者可以根据患者解剖情况调整取材长度、宽度和厚度。

它还有一个实际优势：可以选择带骨块，也可以完全使用软组织。

带髌骨骨块的股四头肌腱可以形成一端骨块与骨隧道之间的骨性愈合；全软组织股四头肌腱则避免了髌骨取骨，目前两种方式都在临床应用。

腘绳肌腱一直是ACL重建中非常常见的选择，它的取材切口较小，长期临床经验丰富，但取走半腱肌腱、股薄肌腱后可能影响部分屈膝和内旋力量，而且不同患者的肌腱尺寸差异较大。

股四头肌腱可以保存腘绳肌结构，这对于需要大量屈膝、跑步和爆发力活动的人有一定吸引力。

2024年一项只纳入随机对照试验的系统评价分析了474名ACL重建患者，股四头肌腱与腘绳肌腱比较，在IKDC、Lysholm和Tegner等功能评分、移植物失败率以及总体不良事件方面均没有发现明确差异。股四头肌腱组的取材部位相关不适相对较少，不过证据质量仍不足以证明它全面优于腘绳肌腱。

骨-髌腱-骨移植物通常从髌腱中间取一条肌腱，并同时在髌骨和胫骨结节各取一小块骨。它具有骨块与骨隧道直接愈合的特点，在高水平运动员和部分高风险患者中长期应用较多。

它比较突出的问题是取材部位症状，部分患者术后可能出现膝前痛、跪地疼痛、髌腱不适，少数还可能发生髌骨骨折或髌腱相关并发症。

股四头肌腱的取材位置位于髌骨上方，因此可以减少对髌腱本身的干扰。

这对于工作中经常需要跪地的人，例如建筑、维修以及部分体力劳动者，可能是选择移植物时需要考虑的因素。

取材位置属于膝关节伸膝装置的一部分，因此ACL重建以后，患者可能出现股四头肌抑制和伸膝力量下降。ACL手术本身造成的疼痛、积液和关节活动受限也会抑制股四头肌，再加上取材影响，早期力量不足可能更加明显。

患者常见的感受包括抬腿费力、下楼梯缺乏控制、单腿蹲时患侧明显弱，以及大腿前侧肌肉比另一侧细。

多数患者通过系统康复能够逐渐改善，但恢复并非几周就能完成。对于需要跑跳、急停和变向的运动员，股四头肌力量能否恢复到健侧的较高水平，会直接影响重返运动时间。

另外，取材区域仍然可能出现疼痛、麻木、瘢痕、肌腱部位不适或膝前疼痛。

两种方法都可以用于ACL重建。

带髌骨骨块的股四头肌腱在一端形成骨-骨愈合，固定方式成熟，但需要从髌骨上缘取骨，因此会增加骨块相关问题，例如取骨处疼痛以及少见的髌骨骨折风险。

全软组织股四头肌腱不需要取髌骨骨块，可以减少骨性取材，但两端依赖软组织在骨隧道内愈合。

目前并没有一个单独的人群必须使用股四头肌腱，对于需要接受初次ACL重建的人，它可以与腘绳肌腱和骨-髌腱-骨一起作为主要自体移植物选择。

对于担心膝前跪地疼痛的人，股四头肌腱可能具有一定优势；希望保留腘绳肌腱功能的人也可以考虑。

翻修ACL重建时，如果第一次手术已经使用了腘绳肌腱或髌腱，股四头肌腱也可以提供另一个自体移植物来源。

ACL重建以后，如果膝盖长期不能完全伸直，走路姿势、股四头肌发力和髌股关节运动都会受到影响。

患者早期往往更关注“膝盖能弯多少”，但完全伸直同样重要。明显肿胀、疼痛或者害怕运动都会让患者习惯性保持微屈膝状态，时间长以后会增加恢复难度。

因此，早期康复通常会同时处理积液和疼痛，并逐步恢复与健侧相近的伸膝角度。出现持续伸直受限、关节明显卡住或者活动度长期不进步时，应及时让手术医生或康复治疗师评估。

ACL移植物在术后会经历生物学重塑，患者的肌肉力量、本体感觉和运动控制也需要重新建立。即使日常走路已经没有疼痛，也不等于已经具备跑步条件。

进入跑步阶段前，通常需要确认膝关节没有明显积液，活动度接近正常，单腿动作能够稳定完成，同时股四头肌力量达到一定恢复程度。

如果使用股四头肌腱后仍存在明显伸膝力量差异，过早跑步可能让身体通过髋部、健侧腿或其他肌群进行代偿。

因此，恢复跑步应同时看时间、力量和动作质量。

很多ACL再次断裂发生在年轻、运动需求高的人群，返回足球、篮球、羽毛球、滑雪等运动前，需要面对急停、转向、跳跃和单腿落地，这些动作对ACL移植物的要求远高于日常走路。

评估通常会包括：股四头肌和腘绳肌力量、单腿跳跃测试、左右腿对称性、落地控制、动态平衡以及心理准备程度。

除了ACL重建共有的感染、血栓、关节僵硬、移植物再次断裂、骨隧道或固定物相关问题之外，股四头肌腱还有自己的供区风险。

比如，可能会出现：大腿前侧或髌骨上方疼痛、股四头肌力量下降、局部麻木、血肿和取材区域不适，带骨块技术还增加髌骨相关并发症的可能。

2023年一项系统评价纳入2389个使用股四头肌腱进行ACL重建的膝关节，观察到多种术后并发症，其中持续膝部疼痛属于较常见的问题。