Сухожилие четырёхглавой мышцы для реконструкции ПКС: преимущества, ограничения и восстановление

После разрыва передней крестообразной связки (ПКС) её реконструкция является распространённым методом лечения, если колено остаётся нестабильным, пациент хочет снова бегать и прыгать или вернуться к футболу, баскетболу, лыжному спорту и другим видам активности.

Во время операции утратившую функцию ПКС заменяют сухожильным трансплантатом. Сухожилие четырёхглавой мышцы бедра, или квадрицепса (quadriceps tendon, QT), — один из часто используемых сегодня аутотрансплантатов.

По сравнению с традиционными трансплантатами «кость — связка надколенника — кость» и сухожилиями мышц задней поверхности бедра сухожилие квадрицепса имеет большую площадь поперечного сечения, позволяет выбирать размеры трансплантата и потенциально связано с меньшей болью в передней части колена после забора. В последние годы его всё чаще применяют в клинической практике.

При этом пациентам важно заранее знать о возможном снижении силы разгибания колена в ранние сроки, боли в донорской области и более медленном восстановлении квадрицепса на начальных этапах реабилитации.

ПКС находится в центре коленного сустава. Она прежде всего ограничивает чрезмерное смещение большеберцовой кости вперёд относительно бедренной и участвует в контроле вращения колена. После полного разрыва способность связки самостоятельно восстановить стабилизирующую функцию ограничена, особенно у молодых пациентов с высокой спортивной нагрузкой.

Для реконструкции выбирают собственную ткань пациента, способную выдерживать значительное растяжение, и фиксируют её через каналы в бедренной и большеберцовой костях рядом с исходным положением ПКС. Затем в трансплантате постепенно восстанавливается кровоснабжение, происходит перестройка тканей и сращение сухожилия с костью, после чего он выполняет функцию стабилизации колена.

К распространённым аутотрансплантатам относятся сухожилия мышц задней поверхности бедра, трансплантат «кость — связка надколенника — кость» и сухожилие квадрицепса. При выборе учитывают возраст, вид спорта, предыдущие операции, профессию, необходимость стоять на коленях и техники реконструкции, которыми владеет хирург.

Четырёхглавая мышца расположена на передней поверхности бедра и состоит из четырёх основных мышечных частей. Внизу они соединяются в толстое сухожилие, прикрепляющееся к верхнему краю надколенника — коленной чашечки. При сокращении квадрицепс через этот разгибательный аппарат выпрямляет колено, поэтому он необходим для ходьбы, бега, подъёма и спуска по лестнице, вставания и прыжков.

Для реконструкции ПКС обычно берут только часть этого сухожилия. Трансплантат может состоять исключительно из мягких тканей либо включать небольшой костный блок из надколенника.

Его наиболее очевидное преимущество — значительная толщина ткани.

Трансплантат ПКС должен иметь достаточный диаметр и прочность. У некоторых пациентов сухожилия задней группы мышц бедра тонкие, и до забора трудно точно предсказать размер будущего трансплантата. Сухожилие квадрицепса обычно даёт достаточный объём ткани, позволяя хирургу подбирать длину, ширину и толщину с учётом анатомии пациента.

Ещё одно практическое преимущество — возможность использовать трансплантат как с костным блоком, так и полностью из мягких тканей.

Трансплантат с костным блоком из надколенника обеспечивает на одном конце сращение кости блока с костью канала. Полностью мягкотканный вариант позволяет избежать забора кости из надколенника. Оба способа применяются в клинической практике.

Сухожилия задней группы мышц бедра давно и широко используются для реконструкции ПКС. Для их забора нужен относительно небольшой разрез, и накоплен большой опыт длительного наблюдения. Однако забор сухожилий полусухожильной и тонкой мышц может частично снижать силу сгибания и внутреннего вращения колена, а размеры сухожилий существенно различаются у разных пациентов.

Использование сухожилия квадрицепса сохраняет структуры задней группы мышц бедра. Это может быть привлекательным для людей, чья активность связана с частым сгибанием колена, бегом и взрывными движениями.

Систематический обзор 2024 года, включавший только рандомизированные контролируемые исследования, объединил данные 474 пациентов после реконструкции ПКС. Явных различий между трансплантатами квадрицепса и задней группы мышц бедра по функциональным шкалам IKDC, Lysholm и Tegner, частоте несостоятельности трансплантата и общему числу нежелательных явлений не выявили. В группе сухожилия квадрицепса жалобы со стороны донорской области встречались реже, однако качество доказательств оставалось недостаточным, чтобы подтвердить его общее превосходство.

Такой трансплантат обычно состоит из центральной полоски связки надколенника и двух небольших костных блоков: из надколенника и бугристости большеберцовой кости. Он обеспечивает прямое сращение костных блоков со стенками костных каналов и давно применяется у спортсменов высокого уровня и некоторых пациентов с высоким риском.

Заметная проблема этого варианта — симптомы в донорской области. После операции у части пациентов возникают боль в передней части колена, боль при стоянии на коленях или дискомфорт в связке надколенника. В редких случаях возможны перелом надколенника и осложнения со стороны его связки.

Сухожилие квадрицепса берут выше надколенника, что позволяет уменьшить воздействие на саму связку надколенника.

Это может иметь значение при выборе трансплантата для тех, кто часто работает стоя на коленях, например строителей, специалистов по ремонту и некоторых других работников физического труда.

Донорская область является частью разгибательного аппарата колена, поэтому после реконструкции ПКС возможны угнетение активации квадрицепса и снижение силы разгибания. Боль, выпот и ограничение движений после самой операции тоже подавляют работу квадрицепса; дополнительное влияние забора сухожилия может сделать раннюю слабость более выраженной.

Пациенты часто отмечают, что трудно поднять ногу, недостаточно контроля при спуске по лестнице, оперированная сторона заметно слабее при приседании на одной ноге, а мышцы передней поверхности бедра меньше в объёме, чем на другой стороне.

Большинство пациентов постепенно восстанавливаются благодаря систематической реабилитации, однако этот процесс занимает больше нескольких недель. У спортсменов, которым нужны бег, прыжки, резкие остановки и смена направления, сроки возвращения к спорту напрямую зависят от того, насколько сила квадрицепса приблизилась к показателям здоровой стороны.

Кроме того, в области забора возможны боль, онемение, рубцевание, дискомфорт в сухожилии или боль в передней части колена.

Оба метода подходят для реконструкции ПКС.

Трансплантат квадрицепса с блоком из надколенника обеспечивает сращение «кость с костью» на одном конце и имеет отработанные способы фиксации. Однако забор кости из верхнего края надколенника добавляет риски, связанные с костным блоком: боль в месте забора и редкий риск перелома надколенника.

Полностью мягкотканный трансплантат не требует забора костного блока из надколенника и уменьшает объём костной травмы, но на обоих концах зависит от приживления мягких тканей внутри костных каналов.

В настоящее время нет отдельной группы пациентов, которой обязательно нужен именно этот трансплантат. При первичной реконструкции ПКС он является одним из основных вариантов наряду с сухожилиями задней группы мышц бедра и трансплантатом «кость — связка надколенника — кость».

Он может иметь некоторые преимущества для тех, кого беспокоит риск боли в передней части колена при стоянии на коленях. Его также могут рассматривать пациенты, желающие сохранить функцию сухожилий задней группы мышц бедра.

При ревизионной реконструкции ПКС сухожилие квадрицепса даёт дополнительный источник собственной ткани, если во время первой операции уже использовали сухожилия задней группы мышц бедра или связку надколенника.

Если после реконструкции ПКС колено долго не удаётся полностью выпрямить, это влияет на походку, активацию квадрицепса и движение в пателлофеморальном суставе.

В начале восстановления пациенты часто больше думают о том, насколько хорошо сгибается колено, однако полное разгибание не менее важно. Выраженный отёк, боль или страх движения могут привести к привычке держать колено слегка согнутым, что со временем затрудняет восстановление.

Поэтому ранняя реабилитация обычно включает уменьшение выпота и боли вместе с постепенным восстановлением разгибания, близкого к здоровой стороне. При стойком дефиците разгибания, явном блокировании сустава или длительном отсутствии прогресса в объёме движений следует своевременно обратиться к оперировавшему хирургу или специалисту по реабилитации.

После операции трансплантат ПКС проходит биологическую перестройку. Также необходимо восстановить мышечную силу, проприоцепцию и двигательный контроль. Отсутствие боли при обычной ходьбе само по себе ещё не означает готовности к бегу.

Перед началом бега обычно необходимо убедиться, что в колене нет значительного выпота, объём движений близок к норме, движения на одной ноге выполняются устойчиво, а сила квадрицепса восстановилась до достаточного уровня.

Если после использования сухожилия квадрицепса сохраняется выраженная разница в силе разгибания, слишком ранний бег может вызвать компенсации за счёт тазобедренной области, здоровой ноги или других мышечных групп.

Поэтому решение о возвращении к бегу должно одновременно учитывать сроки, силу и качество движений.

Многие повторные разрывы ПКС происходят у молодых людей с высокой спортивной нагрузкой. Возвращение к футболу, баскетболу, бадминтону или лыжам предполагает резкие остановки, повороты, прыжки и приземления на одну ногу. Эти движения предъявляют к трансплантату гораздо большие требования, чем обычная ходьба.

Оценка обычно включает силу квадрицепса и задней группы мышц бедра, прыжковые тесты на одной ноге, симметрию ног, контроль приземления, динамическое равновесие и психологическую готовность.

Помимо общих рисков реконструкции ПКС — инфекции, тромбоза, скованности сустава, повторного разрыва трансплантата и проблем с костными каналами или фиксаторами — существуют специфические риски донорской области квадрицепса.

К ним относятся боль в передней части бедра или выше надколенника, снижение силы квадрицепса, местное онемение, гематома и дискомфорт в области забора. Техника с костным блоком дополнительно связана с возможностью осложнений со стороны надколенника.

Систематический обзор 2023 года, включивший 2389 коленных суставов после реконструкции ПКС сухожилием квадрицепса, выявил различные послеоперационные осложнения. Стойкая боль в колене относилась к наиболее частым проблемам.