Разрыв ПКС у подростков с повреждением мениска: особенности травмы на разных этапах развития (1)

После разрыва передней крестообразной связки (ПКС) у подростка наличие сопутствующего повреждения мениска является важной частью оценки тяжести травмы колена.

Коленный сустав у детей и подростков продолжает развиваться. Одна и та же ротационная травма в разном возрасте и на разных стадиях скелетной зрелости может давать разные повреждения: у младших детей чаще встречается отрыв большеберцового прикрепления ПКС, после начала полового созревания постепенно преобладают разрывы тела связки, а повреждения менисков становятся более частыми.

При выборе лечения также учитывают закрытие зон роста, оставшийся рост, стабильность колена и будущие спортивные потребности.

ПКС находится внутри коленного сустава. Она ограничивает чрезмерное смещение большеберцовой кости вперед относительно бедренной и участвует в контроле ротации. В футболе, баскетболе, лыжном спорте и других видах спорта резкая остановка, поворот или приземление после прыжка могут создавать значительные ротационные и сдвигающие нагрузки.

Значительная часть повреждений ПКС у детей и подростков относится к бесконтактным: прямого столкновения нет, травма происходит при повороте, приземлении или торможении. Когда связка теряет стабилизирующую функцию, между бедром и голенью появляется патологическое движение. Мениск, расположенный в суставной щели, вынужден брать на себя больше стабилизации и амортизации, поэтому он может порваться при первой травме или повреждаться постепенно при повторных эпизодах подкашивания и скручивания.

Мениски можно представить как две фиброзно-хрящевые структуры, которые амортизируют и стабилизируют колено. Они распределяют давление, улучшают соответствие бедренной и большеберцовой костей и участвуют в стабильности сустава. Если у молодого пациента одновременно повреждены ПКС и мениск, врачи обычно стремятся сохранить как можно больше ткани мениска, поскольку впереди у подростка много лет физической активности и нагрузки на сустав.

В детском колене есть структура, которой уже нет у взрослых: открытая физа, или зона роста. Дистальная физа бедра и проксимальная физа большеберцовой кости тесно связаны с дальнейшим ростом нижней конечности.

У младших детей кость вокруг прикрепления ПКС еще полностью не созрела. Под действием травмирующей силы сама связка может не разорваться полностью; сначала может оторваться место ее прикрепления к большеберцовой кости, формируя отрыв межмыщелкового возвышения или большеберцового прикрепления.

Поэтому до полового созревания чаще встречаются отрывные переломы межмыщелкового возвышения. В позднем подростковом возрасте по мере созревания скелета чаще возникают типичные разрывы тела ПКС. Сама ПКС также меняется в процессе роста; данные показывают, что в 13-15 лет она растет быстрее, и этот период совпадает с повышенной концентрацией риска повреждений.

Эти изменения объясняют, почему у ребенка 10 лет и подростка 16 лет могут быть разные формы травмы, разные риски для роста и разные хирургические стратегии.

У детей до полового созревания и с меньшим костным возрастом обычно остается значительный потенциал роста нижних конечностей. В клинике для оценки зрелости используют стадию Tanner, костный возраст и расчет оставшегося роста.

Например, ребенок с ожидаемым оставшимся ростом нижней конечности более 7 cm и примерно Tanner 1 может рассматриваться как пациент с большим остаточным ростом.

В этой группе при стабильном частичном разрыве ПКС, отсутствии выраженной ротационной нестабильности и отсутствии значимого повреждения мениска или хряща врач может рассмотреть консервативное лечение с тщательным наблюдением.

Если колено остается явно нестабильным или уже есть повреждение мениска, требующее лечения, дальнейшее ожидание может привести к новым внутрисуставным повреждениям. Даже у младшего ребенка может потребоваться операция, но метод должен максимально уменьшать влияние на зону роста.

После начала полового созревания быстро меняются рост, масса тела и костная система, а мышечная сила, нейромышечный контроль и координация движений не всегда успевают за этими изменениями.

Особого внимания требуют девочки-подростки: после 12-13 лет частота повреждений ПКС у девочек заметно возрастает, а возраст 13-15 лет может быть периодом повышенной уязвимости.

После быстрого роста скелета у девочек, если контроль и сила мышц нижней конечности не повышаются синхронно, колено может получать более высокие патологические нагрузки при прыжке, приземлении, резкой остановке и смене направления.

У мальчиков выраженный рост частоты повреждений ПКС обычно наступает немного позже, примерно в 14-15 лет.

На этом этапе разрывы тела ПКС становятся все более частыми. Одновременно из-за более высокой интенсивности спорта, массы тела и скорости увеличивается нагрузка на мениск.

У подростков, регулярно играющих в футбол, баскетбол или другие виды спорта с резкой сменой направления, продолжение высокой активности после разрыва ПКС и повторная нестабильность создают для мениска дополнительную сдвигающую нагрузку.

Когда костный возраст у девочек превышает примерно 14 лет, у мальчиков примерно 16 лет, либо стадия Tanner достигает 4-5 и оставшийся рост нижних конечностей мал, биология колена постепенно приближается к взрослой.

На этом этапе чаще видны типичные разрывы тела ПКС, а также возможны повреждения медиального мениска, латерального мениска, хряща или других связок.

Меняется и хирургическая стратегия. Поскольку физа близка к закрытию, ограничения, связанные с зоной роста при реконструкции ПКС, уменьшаются, и у части пациентов можно применять анатомические техники, близкие к взрослым.

Близость к взрослому типу колена не означает полного совпадения риска. Подростки обычно имеют высокие спортивные запросы и хотят вернуться к видам спорта с поворотами, поэтому повторная травма после реконструкции ПКС остается значимой проблемой.

Риск повторного повреждения после реконструкции ПКС у детей и подростков нельзя недооценивать: возможны повторная травма трансплантата на оперированной стороне и повреждение ПКС противоположного колена.