طرق التثبيت وخيارات العلاج في تمزق الجذر الخلفي للغضروف الهلالي الإنسي (1)

تمزق الجذر الخلفي للغضروف الهلالي الإنسي إصابة يسهل إغفالها، لكنها قد تسرع بشكل واضح تنكس مفصل الركبة.

يشعر كثير من المرضى بألم مفاجئ في الناحية الإنسية من الركبة عند القرفصاء أو نزول الدرج أو النهوض من الكرسي، من دون اصطدام واضح ومن دون أعراض قفل نموذجية.

عند العلاج يجب تقييم ما إذا كان الغضروف الهلالي قابلا للإصلاح، ومدى تآكل الغضروف المفصلي، ووجود تقوس إنسي أو بروز للغضروف الهلالي، ثم اختيار طريقة مناسبة مثل التثبيت عبر نفق الظنبوب أو التثبيت بالمرساة.

يقع الغضروف الهلالي بين عظم الفخذ والظنبوب، ويفرق الضغط، ويمتص الصدمات، ويساعد في ثبات المفصل. يثبت الطرفان الأمامي والخلفي للغضروف الهلالي الإنسي على هضبة الظنبوب عبر الجذور، ويؤدي الجذر الخلفي دور تثبيت بالغ الأهمية.

سريريا، يطلق على إصابة القلع أو التمزق الشعاعي ضمن مسافة تقارب 1 سم من موضع ارتكاز الجذر الخلفي للغضروف الهلالي الإنسي اسم تمزق الجذر الخلفي للغضروف الهلالي الإنسي، ويختصر MMPRT.

يمكن تصور الغضروف الهلالي كحلقة تحمل حول سطح المفصل. عندما يكون الجذر الخلفي سليما، يحول الغضروف جزءا من الضغط العمودي الناتج عن وزن الجسم إلى توتر حلقي يوزع الحمل. عند تمزق الجذر كاملا، تفقد الحلقة نقطة تثبيتها ويصبح الغضروف أكثر عرضة للبروز خارج المفصل.

هذا التغير يزيد ضغط التلامس في الحيز الإنسي من الركبة. تشير دراسات ميكانيكية حيوية إلى أن التمزق الشديد للجذر الخلفي الإنسي قد يسبب أثرا ميكانيكيا قريبا من حالة استئصال الغضروف الهلالي كاملا. ومع الوقت قد يتحمل الغضروف والعظم تحت الغضروف ضغطا أكبر، وقد تتقدم خشونة الركبة.

تشيع هذه الإصابة لدى متوسطي العمر وكبار السن، خصوصا عند وجود تنكس في الغضروف الهلالي. كثير من المرضى لا يذكرون رضحة شديدة؛ يبدأ الألم أثناء القرفصاء العميق أو النهوض أو نزول الدرج أو ثني الركبة مع حمل الوزن.

تقوس الركبة إلى الداخل عامل مهم أيضا، لأنه ينقل وزنا أكبر إلى الحيز الإنسي ويزيد الحمل على الجذر الخلفي للغضروف الهلالي الإنسي. الوزن الأكبر، التقدم في العمر، والتنكس الذاتي للغضروف الهلالي قد تزيد الخطر.

تشمل الأعراض ألما عميقا في الناحية الإنسية، ألما عند القرفصاء، إيلاما على خط المفصل الإنسي، وأحيانا إحساسا بفرقعة لحظة الإصابة. وقد لا تكون أعراض القفل أو الطقطقة الواضحة، الشائعة في بعض تمزقات الغضروف، بارزة هنا، لذلك قد يلتبس الأمر مع تنكس عادي في الركبة أو تمزق هلالي شائع.

يعد الرنين المغناطيسي فحصا مهما لتقييم تمزق الجذر الخلفي للغضروف الهلالي الإنسي، ويعاين الطبيب عادة المقاطع السهمية والإكليلية والمحورية معا.

من العلامات النموذجية اختفاء الإشارة الهلالية المتوقعة في المقطع السهمي، وهو ما يسمى علامة الشبح؛ ووجود عيب شعاعي في منطقة الجذر في المقاطع المحورية؛ وانقطاع استمرارية الغضروف الهلالي في المقاطع الإكليلية مع تقييم البروز خارج هضبة الظنبوب.

بروز الغضروف الهلالي معلومة مهمة في قرار العلاج. يستخدم تجاوز البروز نحو 3 مم عن الحافة الإنسية لهضبة الظنبوب غالبا كمرجع للبروز الواضح، مع أن الحدود تختلف بين طرق القياس والدراسات.

الرنين المغناطيسي لا يكشف كل إصابات الجذر. قد لا تظهر التمزقات الجزئية الصغيرة علامات كلاسيكية، لذلك يلزم دمج الأعراض والفحص والصورة. ويمكن للتنظير أثناء الجراحة أن يوضح شكل التمزق مباشرة.

ينقسم العلاج عادة إلى علاج غير جراحي، استئصال جزئي للغضروف الهلالي، أو إصلاح الجذر الخلفي.

عند الأعراض الخفيفة، أو عدم تحمل الجراحة، أو وجود خشونة شديدة، أو حالات صحية لا تسمح بالإصلاح، يمكن التفكير في مسكنات الألم، تعديل النشاط، ضبط الحمل، واستخدام الدعامة.

إذا كان تآكل الغضروف واضحا، مثل درجة Outerbridge 3 إلى 4 أو خشونة متقدمة، فإن مجرد خياطة الجذر إلى موضعه الأصلي قد لا يعكس الضرر الغضروفي القائم. قد يحتاج بعض المرضى، حسب التقوس ومدى تآكل الغضروف والعمر، إلى قطع عظم ظنبوبي عال أو استبدال أحادي الحيز أو علاج آخر.

عندما يكون الغضروف محفوظا نسبيا، والجذر قابلا للإصلاح، والخشونة مبكرة، يكون الحفاظ على الغضروف الهلالي وإصلاحه غالبا أكثر قيمة. الهدف هو إعادة تثبيت الجذر قرب موضع ارتكازه الظنبوبي الأصلي، واستعادة التوتر الحلقي، وتقليل البروز الإضافي قدر الإمكان.

التثبيت بالسحب عبر نفق الظنبوب من الطرق الناضجة نسبيا لإصلاح الجذر الخلفي.

تجرى العملية غالبا بالمنظار. يحدد الجراح موضع التمزق، ويخيط الجذر الخلفي، ثم ينشئ نفقا عظميا في الظنبوب يصل إلى موضع الارتكاز الأصلي. تمرر الخيوط عبر النفق إلى مقدمة الظنبوب، ويعدل الشد لإعادة الجذر الممزق إلى وضع قريب من الطبيعي، ثم يثبت على الجانب الخارجي للظنبوب.

من مزايا الطريقة أن مسارها الجراحي معروف، ويمكنها سحب الغضروف مباشرة نحو موضع الجذر. كما قد تساعد بيئة نخاع العظم داخل النفق على الالتئام.

دقة موضع التثبيت مهمة جدا. إذا كان مخرج النفق بعيدا عن موضع الارتكاز التشريحي الحقيقي، فقد لا يستعيد الغضروف ميكانيكيته المثالية رغم تثبيته.

في سلسلة عام 2025 شملت 29 مريضا عولجوا بإصلاح منظاري بالسحب عبر نفق الظنبوب، تمت متابعة كل المرضى 24 شهرا على الأقل. ارتفع متوسط Lysholm من 49.83 قبل الجراحة إلى 83.76 بعد عامين، وارتفع IKDC من 50.52 إلى 84.76. بعد عامين أظهر الرنين حالتين من عودة تمزق الجذر الخلفي وخلع الغضروف الهلالي.

تحتاج هذه الطريقة إلى نفق عظمي في الظنبوب، وتمتد الخيوط من الجذر الخلفي حتى نقطة تثبيت أمامية، لذلك يكون البناء طويلا نسبيا. تحت الأحمال المتكررة قد يحدث استطالة أو حركة دقيقة في الخيوط، وهي ظاهرة تسمى تأثير البنجي.

قد تتعرض الخيوط للاحتكاك داخل النفق العظمي. وإذا احتاج المريض في الوقت نفسه إلى إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي أو أربطة أخرى، يجب ترتيب الأنفاق العظمية بعناية لتجنب التداخل.

التثبيت بعد الجراحة هو بداية الالتئام فقط. التحميل المبكر أو الثني العميق قد يزيد الشد على الجذر المرمم، لذلك يكون التأهيل عادة أكثر حذرا من التأهيل بعد استئصال جزئي عادي للغضروف الهلالي.

تعتمد فكرة التثبيت بالمرساة على وضع مرساة تحمل الخيوط مباشرة في منطقة الارتكاز الظنبوبية الأصلية للجذر الخلفي، ثم استخدام الخيوط لإعادة تثبيت الغضروف.

هذه الطريقة لا تحتاج إلى مرور خيوط طويلة عبر كامل نفق الظنبوب، لذلك قد تقلل احتكاك الخيط داخل النفق والحركة الدقيقة الناتجة عن التعليق الطويل. من الناحية الميكانيكية الحيوية، يمكن أن يوفر التثبيت بالمرساة مقاومة جيدة للإزاحة والشد.

يقع الجذر الخلفي للغضروف الهلالي الإنسي عميقا داخل الركبة وفي مساحة ضيقة. قد تتطلب تقنيات المرساة التقليدية مدخلا خلفيا إنسيا وثنيا كبيرا للركبة، وقد يحد ذلك من الرؤية ومن زاوية إدخال المرساة. تزيد الصعوبة لدى المرضى المصابين بالسمنة أو ضيق الحيز الإنسي، مع ضرورة حماية البنى العصبية الوعائية الخلفية.

ظهرت حاليا موجهات منحنية ومراسي لينة ومراسي مقلوبة بهدف تسهيل الوضع وتحسين التثبيت.