内侧半月板后根撕裂的固定方式与治疗选择（1）

内侧半月板后根撕裂是一种容易被忽视，却可能明显加快膝关节退变的半月板损伤。

很多患者只是蹲起、下楼或从椅子上站起来时突然出现膝关节内侧疼痛，没有明显撞击，也没有典型的卡顿症状。

治疗时需要判断半月板是否还能修复、软骨磨损到了什么程度、有没有膝内翻和半月板外突，并在经胫骨隧道固定、锚钉固定等方式中选择合适方案。

半月板位于股骨和胫骨之间，可以分散膝关节承受的压力、吸收震荡，同时帮助维持关节稳定。内侧半月板的前端和后端分别通过“根部”固定在胫骨平台上，其中后根承担着非常重要的固定作用。

临床上通常把发生在内侧半月板后根附着点附近约1 cm范围内的撕脱性损伤或放射状撕裂称为内侧半月板后根撕裂，简称MMPRT。

可以把半月板想象成一个围绕关节面的承重环。当后根完整时，身体重量向下压在膝关节上，半月板能够把部分垂直压力转化为沿半月板环形方向传递的张力，从而分散负荷。一旦后根完全撕裂，这个承重环失去固定点，半月板容易向关节外侧挤出。

这种变化会明显增加膝关节内侧间室的接触压力。现有生物力学研究指出，严重的内侧半月板后根撕裂所造成的力学影响可以接近半月板完全切除后的状态。随着时间延长，关节软骨和软骨下骨可能承受更大的压力，膝骨关节炎也可能逐渐进展。

这种损伤常见于中老年人，尤其是存在半月板退变的人群。很多患者没有明确的剧烈外伤，只是在深蹲、起立、下楼梯或膝关节屈曲负重时突然疼痛。

膝内翻也是需要关注的因素。膝内翻会让更多身体重量集中到膝关节内侧，使内侧半月板后根承受更大的负荷。体重较大、年龄增加以及半月板本身退变，也可能进一步增加风险。

患者常见的表现包括膝关节内侧深部疼痛、下蹲痛、内侧关节间隙压痛，有些人在损伤瞬间会感觉到“啪”的响声。传统半月板损伤常见的交锁、明显弹响，在后根撕裂患者中反而不一定突出，因此容易被当成普通膝关节退变或一般半月板损伤。

MRI是目前评估内侧半月板后根撕裂的重要影像学检查，医生通常会同时观察矢状位、冠状位和轴位图像。

其中几个比较典型的表现包括：矢状位上原本应该看到半月板的位置突然缺少正常信号，也就是常说的“鬼影征”；轴位可能看到后根区域出现放射状缺损；冠状位可以观察到半月板连续性中断，同时判断半月板有没有向胫骨平台外侧突出。

半月板外突也是治疗决策中的重要信息。临床上常把超过胫骨平台内侧边缘约3 mm作为判断明显外突的参考值之一，但不同检查方法和资料中的界限仍存在差异。

MRI也并非能够识别所有后根损伤，范围较小的部分撕裂可能缺少典型信号，因此医生仍需结合症状、体格检查和影像表现综合判断，关节镜可以在手术过程中直接观察后根损伤的具体形态。

治疗通常分为非手术治疗、部分半月板切除和半月板后根修复。

对于症状较轻、无法耐受手术、已经存在严重膝骨关节炎，或者身体状况不适合接受修复手术的人，可以考虑止痛、调整活动方式、控制负重、使用支具等方法。

如果已经存在明显软骨退变，例如Outerbridge 3～4级或较晚期骨关节炎，单纯把后根重新缝回原位，未必能够逆转已经发生的软骨损伤。部分患者还需要根据膝内翻、软骨磨损范围和年龄考虑胫骨高位截骨、单髁关节置换甚至其他治疗。

对于软骨状况相对较好、后根仍有修复条件、骨关节炎处于较早阶段的患者，保留并修复半月板通常具有更大的价值。修复的目标是把后根重新固定到接近原来的胫骨附着区域，让半月板重新建立环形张力，并尽量减少进一步外突。

经胫骨隧道拉出固定，是目前比较成熟的后根修复方法之一。

手术通常通过关节镜完成，医生先确认撕裂位置，对半月板后根进行缝合，然后在胫骨上建立一个通向原后根附着点的骨隧道。缝线通过这个隧道被拉到胫骨前方，调整张力，把撕裂的后根重新拉回接近原来的位置，之后在胫骨外侧进行固定。

这种方式的一个优势是手术路径相对成熟，能够比较直接地把半月板拉回后根止点。建立胫骨隧道后形成的骨髓环境，也可能有利于组织愈合。

固定位置的准确性非常重要。如果骨隧道出口距离真正的后根解剖止点过远，半月板即使已经被固定，也可能无法恢复理想的力学状态。

2025年的一组29例患者资料中，接受关节镜下经胫骨隧道牵引修复后，所有患者均至少随访24个月。Lysholm膝关节功能评分平均从术前49.83分提高到术后2年的83.76分，IKDC评分从50.52分提高到84.76分。术后2年MRI发现2例再次出现后根撕裂和半月板脱位。

这种方法需要建立胫骨骨隧道，缝线从后根一直延伸到胫骨前方的固定点，因此整个固定结构较长。在反复负荷过程中，缝线可能发生一定程度的伸长或微小移动，这种现象也称为“蹦极效应”。

缝线经过骨隧道时也可能受到摩擦。如果患者同时需要进行ACL等韧带重建，还要合理安排不同骨隧道的位置，避免相互影响。

另外，手术后的固定只是愈合过程的开始。过早负重、过深屈膝可能增加后根受到的牵拉，因此术后康复通常比普通半月板部分切除更加谨慎。

锚钉固定的思路是在后根原来的胫骨附着区域直接放置带缝线的锚钉，再通过缝线把半月板重新固定下来。

这种方法不需要让长距离缝线穿过整个胫骨隧道，因此可以减少隧道内缝线摩擦以及长距离悬吊产生的微动。从生物力学角度看，锚钉固定具有较好的抗移位和抗牵拉能力。

内侧半月板后根位于膝关节深部，周围空间狭窄，传统锚钉技术有时需要建立后内侧入路并让膝关节保持较大程度屈曲，手术视野和锚钉进入角度都可能受到限制。肥胖患者或膝关节内侧间隙狭窄时，操作难度还会增加，同时需要注意后方神经血管结构。

目前也出现了弯曲导向器、软锚钉和倒置锚钉等改进方法，希望降低锚钉置入难度并改善固定效果。