Способы фиксации и выбор лечения при разрыве заднего корня медиального мениска (1)

Разрыв заднего корня медиального мениска легко пропустить, хотя такая травма может заметно ускорять дегенеративные изменения коленного сустава.

У многих пациентов внезапная боль по внутренней стороне колена возникает при приседании, спуске по лестнице или вставании со стула, без явного удара и без типичного блокирования сустава.

При выборе лечения нужно оценить, можно ли восстановить мениск, насколько выражен износ хряща, есть ли варусная ось и экструзия мениска, а также выбрать подходящую фиксацию: транстибиальную, анкерную или другую.

Мениск расположен между бедренной и большеберцовой костями, распределяет нагрузку, амортизирует и помогает стабилизировать сустав. Передний и задний концы медиального мениска фиксируются к плато большеберцовой кости корнями; задний корень играет особенно важную роль.

В клинике отрывное повреждение или радиальный разрыв в пределах примерно 1 см от прикрепления заднего корня медиального мениска называют разрывом заднего корня медиального мениска, или MMPRT.

Мениск можно представить как несущую дугу вокруг суставной поверхности. При интактном заднем корне вертикальная нагрузка частично превращается в окружное напряжение, распределяющее давление. При полном разрыве корня эта дуга теряет точку фиксации, и мениск легче смещается наружу за край сустава.

Такое изменение повышает контактное давление в медиальном отделе. Биомеханические исследования показывают, что тяжелый разрыв заднего корня может по механическим последствиям приближаться к состоянию после полной менискэктомии. Со временем хрящ и субхондральная кость испытывают большую нагрузку, а остеоартроз может прогрессировать.

Повреждение чаще встречается у людей среднего и пожилого возраста, особенно при дегенерации мениска. Многие пациенты не отмечают сильной травмы; боль появляется при глубоком приседании, вставании, спуске по лестнице или сгибании колена под нагрузкой.

Варусная ось также важна: она переносит больше веса на медиальный отдел и увеличивает нагрузку на задний корень медиального мениска. Большая масса тела, возраст и дегенерация самого мениска дополнительно повышают риск.

Типичные проявления включают глубокую медиальную боль, боль при приседании, болезненность медиальной суставной щели и иногда ощущение хлопка в момент повреждения. Классическое блокирование и выраженные щелчки могут быть не столь заметны, поэтому травму принимают за обычную дегенерацию колена или типичный разрыв мениска.

МРТ является важным методом оценки разрыва заднего корня медиального мениска; врач обычно анализирует сагиттальные, корональные и аксиальные срезы.

К типичным признакам относятся исчезновение ожидаемого изображения мениска на сагиттальных срезах, так называемый признак призрака; радиальный дефект в зоне корня на аксиальных изображениях; нарушение непрерывности мениска на корональных срезах, где также оценивают выход мениска за край плато большеберцовой кости.

Экструзия мениска важна для выбора лечения. В клинике экструзию более примерно 3 мм за медиальный край плато большеберцовой кости часто используют как ориентир выраженного смещения, хотя пороги различаются по методикам и исследованиям.

МРТ выявляет не все повреждения корня. Небольшие частичные разрывы могут не иметь классических признаков, поэтому врач сопоставляет симптомы, осмотр и визуализацию. Во время операции артроскопия позволяет непосредственно оценить форму разрыва.

Лечение обычно включает консервативное ведение, частичную менискэктомию или восстановление заднего корня.

При легких симптомах, невозможности перенести операцию, выраженном остеоартрозе или соматических ограничениях для восстановления могут применяться обезболивание, изменение активности, контроль нагрузки и ортезы.

Если уже есть выраженная дегенерация хряща, например Outerbridge 3-4 степени или поздний остеоартроз, простое пришивание корня к месту прикрепления может не обратить существующее повреждение хряща. Некоторым пациентам с учетом варуса, зоны износа хряща и возраста требуется высокая тибиальная остеотомия, одномыщелковое эндопротезирование или другое лечение.

При относительно хорошем состоянии хряща, пригодном для восстановления корне и раннем остеоартрозе сохранение и восстановление мениска обычно имеют больше смысла. Цель - вернуть корень близко к исходной зоне прикрепления, восстановить кольцевое напряжение и уменьшить дальнейшую экструзию.

Транстибиальная pull-out фиксация является одним из наиболее отработанных способов восстановления заднего корня.

Операция обычно выполняется артроскопически. Хирург подтверждает место разрыва, прошивает задний корень, затем создает костный канал в большеберцовой кости к исходной зоне прикрепления. Нити выводятся через канал к передней поверхности большеберцовой кости, натяжение регулируется, корень подтягивается к анатомическому положению и фиксируется на наружной кортикальной поверхности.

Преимущество метода - хорошо освоенный доступ и возможность напрямую подтянуть мениск к footprint заднего корня. Костномозговая среда в канале также может помогать заживлению.

Точность положения очень важна. Если выход канала находится далеко от истинного анатомического прикрепления, мениск даже после фиксации может не восстановить оптимальную механику.

В серии 2025 года из 29 пациентов после артроскопической транстибиальной тракционной фиксации все наблюдались не менее 24 месяцев. Средний балл Lysholm повысился с 49,83 до операции до 83,76 через 2 года, а IKDC - с 50,52 до 84,76. Через 2 года МРТ выявила 2 случая повторного разрыва заднего корня и вывиха мениска.

Метод требует костного канала, а нити идут от заднего корня до передней точки фиксации, поэтому конструкция получается относительно длинной. При повторной нагрузке возможно небольшое удлинение или микроподвижность нитей, что называют эффектом банджи.

Нити могут тереться внутри костного канала. Если одновременно требуется реконструкция ПКС или других связок, расположение каналов нужно планировать так, чтобы они не мешали друг другу.

Фиксация после операции только запускает процесс заживления. Ранняя нагрузка и глубокое сгибание могут увеличивать тягу на восстановленный корень, поэтому реабилитация обычно осторожнее, чем после обычной частичной менискэктомии.

При анкерной фиксации анкер с нитями устанавливается непосредственно в исходную область прикрепления заднего корня на большеберцовой кости, после чего нитями мениск фиксируется обратно.

Длинные нити не проходят через весь большеберцовый канал, поэтому уменьшаются трение в канале и микродвижения от длинной подвесной конструкции. Биомеханически анкерная фиксация может хорошо сопротивляться смещению и вытягиванию.

Задний корень медиального мениска расположен глубоко в колене, в узком пространстве. Традиционные анкерные техники иногда требуют заднемедиального доступа и значительного сгибания колена, что ограничивает обзор и угол введения анкера. При ожирении или узкой медиальной щели сложность возрастает, а задние сосудисто-нервные структуры требуют защиты.

Сейчас применяются изогнутые направители, мягкие анкеры и инвертированные анкерные техники, которые должны облегчить установку и улучшить фиксацию.