خلع الكتف المتكرر وجراحة لاتارجيه: دواعي الاستخدام والنتائج والمخاطر (1)

بعد خلع واحد في الكتف، يستعيد بعض الأشخاص الثبات بعد الرد والتأهيل، بينما يتكرر الخلع عند آخرين أثناء الرياضة أو رفع الذراع أو حتى في الحركات اليومية.

مع زيادة عدد مرات الخلع قد يتلف الشفا الأمامي والمحفظة والبنى العظمية باستمرار. وعندما يصبح فقدان العظم في الحق واضحا، قد لا يكفي إصلاح الأنسجة الرخوة وحده لاستعادة الثبات.

تنقل جراحة لاتارجيه قطعة صغيرة من الناتئ الغرابي إلى مقدمة الحق، وتستخدم الوتر المشترك للحماية الديناميكية. وتستخدم غالبا في خلع الكتف الأمامي المتكرر مع خطر عودة مرتفع أو فقدان عظمي واضح.

الكتف أكثر مفاصل الجسم حركة. رأس العضد يشبه كرة كبيرة نسبيا، بينما الحق صغير وضحل، لذلك يعتمد الثبات على الشفا والمحفظة والأربطة وعضلات الكفة المدورة والبنى العظمية معا.

الخلع الأمامي هو الأكثر شيوعا. في الخلع الأول يتحرك رأس العضد إلى الأمام والأسفل خارج الحق، وقد يمزق الشفا الأمامي السفلي والمحفظة، وهي إصابة Bankart. وقد يحدث أيضا فقدان عظمي في الحافة الأمامية للحق أو انطباع في الناحية الخلفية الوحشية لرأس العضد يسمى Hill-Sachs.

إذا لم تستعد البنى المثبتة وظيفتها، قد يحدث خلع جديد عندما تدخل الذراع في وضعية التبعيد والدوران الخارجي. وكل خلع قد يسبب تآكلا إضافيا في الحافة الأمامية للحق ويحول العيب الصغير إلى أكبر.

هذا مهم خصوصا لدى الشباب، والرياضيين في المنافسات أو الرياضات التصادمية، ومن لديهم خلع متكرر.

الفكرة الأساسية هي أخذ جزء من الناتئ الغرابي مع الوتر المشترك المتصل به، ونقل هذه القطعة العظمية إلى الجزء الأمامي السفلي من الحق وتثبيتها.

أولا تزيد المساحة العظمية الأمامية للحق، فتعوض الدعم الذي فقد بسبب الخلع المتكرر.

ثانيا يشكل الوتر المشترك حمالة ديناميكية أمامية سفلية. عند دخول الذراع في التبعيد والدوران الخارجي، يساعد هذا التركيب على تقييد رأس العضد.

ثالثا قد تعزز الجراحة المحفظة الأمامية والشفا، وقد تعالج إصابة Bankart في الوقت نفسه، فتستعيد الثبات العظمي وثبات الأنسجة الرخوة معا.

لذلك تملك لاتارجيه قيمة خاصة عند وجود فقدان عظمي واضح في الحق.

تحدد الحاجة للجراحة وفق قياس فقدان العظم الحقاني بالتصوير المقطعي، ووجود Hill-Sachs، والعمر، ومتطلبات الرياضة، والجراحات السابقة.

تشمل الحالات الشائعة: خلع أمامي متكرر مع فقدان عظمي واضح، عدم ثبات أو خلع جديد بعد إصلاح Bankart، Hill-Sachs واضح مع خطر عودة مرتفع، المرضى الشباب في رياضات المنافسة أو التصادم، والحالات التي يتوقع أن لا يكفي فيها إصلاح الأنسجة الرخوة وحده.

كان فقدان أكثر من 20% من الحق مرجعا مهما للتفكير في إعادة البناء العظمي. وتشير دراسات حديثة إلى أن فقدانا فوق نحو 15% قد يجعل إصلاح Bankart وحده غير كاف، وقد يحمل بعض المرضى خطرا حتى عند نحو 13.5%.

لذلك تعد 20% مرجعا لا حدا مطلقا. فمريض شاب يمارس رياضة تصادمية ولديه فقدان 16% قد يحتاج قرارا مختلفا عن مريض قليل النشاط.

يعالج إصلاح Bankart الشفا المنفصل والمحفظة الأمامية المرتخية. إذا كان العظم محفوظا والمشكلة أساسها أنسجة رخوة، فقد يعطي نتيجة جيدة مع تأثير أقل في التشريح الطبيعي.

عند وجود فقدان عظمي واضح في الحق، تبقى مشكلة نقص الدعم العظمي الأمامي حتى بعد خياطة الشفا والمحفظة، وقد يرتفع خطر عدم الثبات بعد Bankart وحده.

في مقارنة استعادية شملت 58 مريضا، حصلت مجموعة Bristow-Latarjet المعدلة على Rowe بعد الجراحة 82.52 مقابل 66.78 في مجموعة Bankart، وكانت ASES وUCLA ونشاطات الحياة اليومية أفضل أيضا. سجلت المضاعفات 6.90% مقابل 31.03%.

هذه بيانات صغيرة ومن مركز واحد وبطبيعة استعادية، وقد يؤثر مقدار الفقدان العظمي واختيار العملية في النتائج، لذلك لا تثبت أن كل خلع متكرر أفضل علاجه بلاتارجيه.

في المرضى المختارين بعناية، تظهر البيانات عموما تحسنا واضحا في ثبات الكتف ووظيفته، خاصة في الخلع الأمامي المتكرر مع فقدان عظمي مهم.

في 42 مريضا بفقدان عظمي أكبر من 20% عولجوا بلاتارجيه ذات تثبيت مرن معدل، لم يحدث خلع أو شبه خلع خلال متابعة 20 إلى 34 شهرا. ارتفع ASES من 72.26 إلى 90.36، وRowe من 36.32 إلى 92.72، وانخفض الألم بوضوح.

في سلسلة أخرى من 15 مريضا بفقدان عظمي شديد عولجوا بلاتارجيه كاملة بالمنظار وتثبيت مرن، كان متوسط الخلع 4.2 مرات ومتوسط الفقدان الحقاني 24.4%. بعد 18.7 شهرا ارتفع Rowe من 42.8 إلى 93.3 وASES من 72.5 إلى 90.2، ولم تنخفض حركة الرفع الأمامي أو الدوران الخارجي والداخلي بوضوح، ولم يحدث خلع جديد.

تدعم هذه النتائج فائدة لاتارجيه في عدم الثبات الأمامي الناتج عن فقدان عظمي واضح، لكن كثيرا من البيانات المتاحة صغيرة وقصيرة أو متوسطة المتابعة.