反复肩关节脱位与Latarjet手术：适用情况、效果与风险（1）

肩关节脱位一次以后，有些人经过复位和康复就能恢复稳定，有些人却会在运动、抬高手臂甚至日常动作中反复脱位。

随着脱位次数增加，肩关节前方的盂唇、关节囊和骨性结构可能持续受损，尤其是肩胛盂骨缺损越来越明显时，单纯修补软组织可能难以恢复稳定。

Latarjet手术通过把一小段喙突骨块转移到肩胛盂前方，同时利用联合腱形成动态保护，这种手术主要用于具有较高复发风险或明显骨缺损的复发性肩关节前脱位。

肩关节是人体活动范围最大的关节，肱骨头类似一个较大的球，而肩胛盂相对浅小，因此肩关节拥有很大的活动度，同时需要依靠盂唇、关节囊、韧带、肩袖肌群和骨性结构共同维持稳定。

最常见的是肩关节前脱位。第一次脱位时，肱骨头向前下方移出关节盂，可能造成前下方盂唇及关节囊撕裂，这类损伤通常称为Bankart损伤。有些患者还会同时出现肩胛盂前缘骨缺损，或者肱骨头后外侧受到撞击形成Hill-Sachs损伤。

如果损伤后的稳定结构没有充分恢复，肩关节再次处于外展、外旋等容易脱位的位置时，可能再次发生脱位。每一次脱位又可能进一步磨损肩胛盂前缘，使原有的小范围骨缺损逐渐扩大，最终形成“越脱越不稳”的情况。

对于年轻人、竞技或对抗性运动参与者以及已经多次脱位的人，这种问题尤其需要重视。

Latarjet手术的基本方法，是截取一部分喙突以及连接在喙突上的联合腱，把这块骨移植到肩胛盂前下方，并进行固定。

这种手术通常通过三个方面增加稳定性。

第一是增加肩胛盂前方的骨性面积。反复脱位可能像把碗口的一部分逐渐磨掉，Latarjet手术将喙突骨块转移到缺损位置，可以重新增加关节盂前方的骨性支撑。

第二是联合腱形成动态“吊索”。喙突上连接着肱二头肌短头和喙肱肌形成的联合腱。骨块转移以后，联合腱位于肩关节前下方。当手臂进入容易发生脱位的外展、外旋位置时，这个结构能够对肱骨头产生动态限制。

第三是对前方关节囊和盂唇结构进行加强。部分手术还会同时处理Bankart损伤和前方关节囊，使骨性稳定和软组织稳定共同恢复。

因此，Latarjet对于已经存在明显骨缺损的患者具有特殊价值。

是否需要Latarjet手术，需要结合CT测量的肩胛盂骨缺损、Hill-Sachs损伤、患者年龄、运动需求以及既往手术情况进行判断。

传统观点常把肩胛盂骨缺损超过20%作为考虑骨性重建的重要参考。近年来的临床研究认为，当缺损超过约15%时，单纯Bankart修复已经可能无法充分恢复正常的肩关节力学。

还有资料发现，一些患者的骨缺损虽然只有13.5%左右，但术后仍可能出现较高的不稳定风险。对于高水平运动员，判断标准还可能更加严格。

因此，“20%”并非绝对分界线。一个骨缺损16%、从事橄榄球或其他对抗运动的年轻患者，与一个运动需求很低的患者，治疗决策很可能不同。

Bankart修复主要处理被撕脱的盂唇和松弛的前方关节囊。如果骨性结构基本完整，主要问题集中在软组织，这种方法可以取得较好的效果，而且手术对正常解剖结构影响相对较小。

当肩胛盂骨已经明显缺损，情况会复杂很多。即使把盂唇和关节囊重新缝好，前方缺少的骨性支撑仍然存在。因此，骨缺损较大的患者接受单纯Bankart修复后，再次不稳的风险可能升高。

一组58例复发性肩关节脱位患者的回顾性比较中，29例接受微创改良Bristow-Latarjet手术，29例接受Bankart修复。术后Latarjet组Rowe肩关节功能评分为82.52分，Bankart组为66.78分；Latarjet组的ASES相关评分、UCLA肩关节评分以及日常生活能力也更好。该组资料还记录到Latarjet组并发症发生率为6.90%，Bankart组为31.03%。

不过，这项资料样本量较小，属于单中心回顾性比较，两组患者具体骨缺损程度和手术选择也可能影响结果，因此不能据此认为所有复发性肩关节脱位都更适合Latarjet。

对于选择合适的患者，现有资料总体显示Latarjet可以明显改善肩关节稳定性和功能，尤其适用于合并较明显肩胛盂骨缺损的复发性前脱位。

一组42例伴明显肩胛盂骨缺损的复发性肩关节前脱位患者接受改良弹性固定Latarjet手术，骨缺损均超过20%。随访20～34个月期间，没有患者再次发生脱位或半脱位。ASES评分由术前72.26分提高到90.36分，Rowe评分由36.32分提高到92.72分，疼痛评分也明显下降。

另一组15例严重骨缺损患者接受全关节镜下弹性固定Latarjet手术。患者平均发生过4.2次脱位，关节盂骨缺损平均24.4%。平均随访18.7个月后，Rowe评分从42.8分提高到93.3分，ASES评分从72.5分提高到90.2分，患者主动前屈、外旋和内旋活动度与术前相比没有出现明显下降。随访过程中也没有发生再次肩关节脱位。

这些结果说明，对于明显骨缺损造成的肩关节前向不稳，Latarjet可以为部分患者提供较好的稳定性。但现有国内资料很多属于病例数量有限的短期或中短期观察，长期效果仍需结合更多随访数据理解。