خلع الكتف المتكرر وجراحة لاتارجيه: دواعي الاستخدام والنتائج والمخاطر (2)

تستخدم لاتارجيه التقليدية غالبا برغيين لتثبيت قطعة الناتئ الغرابي على مقدمة الحق، وتوفر البراغي تثبيتا صلبا ولها تاريخ استخدام طويل.

قد تظهر مشكلات مرتبطة بالبراغي مثل الارتخاء، الكسر، البروز، كسر الطعم، الامتصاص العظمي، عدم الالتئام أو سوء الموضع. وقد يزيد الإجهاد المتكرر طويل الأمد عند الرياضيين احتمال مشكلات المثبتات.

ظهرت طرق التثبيت المرن باستخدام Endobutton أو صفائح ذات عرى. تستعمل أنفاقا عظمية أصغر وخيوطا قوية، وتقلل المساحة التي تشغلها البراغي. وتظهر دراسات ميكانيكية حيوية أن قوتها قد تقارب البراغي مع احتمال تقليل بعض مضاعفاتها.

في 42 مريضا عولجوا بلاتارجيه ذات تثبيت مرن معدل، لم يلاحظ عدم التحام للقطعة المنقولة ولا خلع أو شبه خلع جديد. وفي 15 حالة منظارية كاملة، ظهرت حالة امتصاص جزئي وعدم التحام، لكن لم يحدث خلع جديد في آخر متابعة.

لم يحل التثبيت المرن محل البراغي بالكامل. فهو يحتاج إلى مهارة منظارية عالية، ووضع دقيق للقطعة، وإنشاء أنفاق صحيح، وضبط شد الخيوط، كما أن معظم البيانات السريرية صغيرة ومحدودة المتابعة.

توجد لاتارجيه مفتوحة، ومساعدة بالمنظار، وكاملة بالمنظار.

يسمح المنظار للطبيب برؤية داخل الكتف ومعالجة إصابات Bankart وHill-Sachs ومشكلات مفصلية أخرى. وقد يساعد أيضا في تقدير موضع القطعة العظمية بدقة أكبر وتقليل بعض أذية الأنسجة الرخوة.

لكن لاتارجيه المنظارية عملية عالية المتطلبات: قطع الناتئ الغرابي، إنشاء ممر تحت الكتف، تحديد الأنفاق ونقل القطعة تحتاج إلى خبرة، ومنحنى تعلمها طويل.

لذلك يعتمد اختيار الفتح أو المنظار على حالة المريض وخبرة الفريق بالتقنية.

يرتبط النجاح الطويل للاتارجيه ارتباطا وثيقا بموضع قطعة الناتئ الغرابي.

يجب أن تعيد القطعة بناء الحافة الأمامية السفلية المفقودة من الحق. إذا وضعت إلى الداخل كثيرا فقد لا تقدم دعما كافيا؛ وإذا برزت خارج سطح المفصل فقد تحتك برأس العضد وتزيد تآكل الغضروف وخطر الخشونة.

لذلك يستخدم التصوير المقطعي أو ثلاثي الأبعاد قبل العملية لقياس فقدان العظم، ويجب أثناء العملية ضبط اتجاه الأنفاق وارتفاع القطعة.

تستخدم بعض التقنيات موجهات خاصة أو ملاحة لتحسين الدقة. في الفقدان العظمي الشديد قد يؤثر ذلك في النتيجة أكثر من اختيار البراغي أو الزر.

تمنح لاتارجيه ثباتا جيدا، لكنها إعادة بناء عظمية وتتطلب عادة معالجة تشريحية أوسع من إصلاح Bankart وحده.

تشمل المخاطر سوء موضع الطعم، الكسر، الامتصاص أو عدم الالتئام، ارتخاء البراغي أو كسرها أو بروزها، خلع جديد أو عدم ثبات مستمر، تيبس ونقص الدوران الخارجي، إصابة العصب الإبطي أو العضلي الجلدي، إصابة وعائية، عدوى، وتنكس غضروفي أو خشونة طويلة الأمد.

تذكر بعض المصادر أن معدل مضاعفات لاتارجيه التقليدية قد يبلغ نحو 15%، بما في ذلك الخلع الجديد وشبه الخلع وإصابة الأعصاب والخشونة.

يهدف التثبيت المرن إلى تقليل مشكلات البراغي، لكنه قد يترافق مع ارتخاء الخيوط أو حركة دقيقة أو امتصاص أو عدم التحام، لذلك يلزم المتابعة الطويلة.

عند الخلع الأمامي قد يصطدم الجزء الخلفي الوحشي من رأس العضد بالحافة الأمامية للحق، محدثا Hill-Sachs. إذا كان العيب كبيرا ويتشابك أثناء التبعيد والدوران الخارجي، يزيد خطر الخلع المتكرر.

يقيم الطبيب فقدان العظم الحقاني وHill-Sachs معا، مستخدما مفاهيم مثل مسار الحق لفهم العلاقة بين العيبين العظميين.

في بعض الحالات الشديدة قد تضاف Remplissage أو طريقة أخرى لمعالجة Hill-Sachs إلى لاتارجيه. نسبة فقدان الحق في تقرير CT ليست سوى عامل واحد ضمن القرار.

كلاهما يزيد كمية العظم في الحق لعلاج الفقدان الشديد، لكن مصدر الطعم وآلية الثبات مختلفان.

تستخدم لاتارجيه الناتئ الغرابي من المريض وتحافظ على الوتر المشترك، لذلك توفر حاجزا عظميا وحمالة ديناميكية.

أما Eden-Hybbinette فتستخدم عادة طعما عظميا حرا مثل عرف الحرقفة، من دون حمالة ديناميكية. ويمكن تشكيل الطعم بحرية أكبر، لذلك تفيد في العيوب الكبيرة جدا، أو عندما لا يناسب الناتئ الغرابي، أو في مراجعة فشل لاتارجيه.

في 10 مرضى عولجوا بمنظار Eden-Hybbinette بسبب فقدان عظمي شديد، ارتفع ASES بعد 18 شهرا من 60.6 إلى 90.8 وRowe من 35.5 إلى 90 مع التئام الطعم. هذه ملاحظة مبكرة صغيرة ولا تثبت تفوقها على لاتارجيه.

الهدف المبكر بعد العملية هو حماية الطعم والأنسجة المرممة حتى تلتحم القطعة العظمية بالحق.

تختلف خطط التأهيل. بعض بروتوكولات لاتارجيه المنظارية تستخدم دعامة نحو 6 أسابيع، وتسمح بحركة الرسغ والكوع، ثم تبدأ تدريجيا بثني كتف سلبي محدود.

بعد نحو 6 أسابيع تزداد الحركة النشطة حسب ثبات الطعم. حوالي 3 أشهر يمكن توسيع الحركة وإضافة تمارين مقاومة، وقد يسمح بعض البروتوكولات بالرياضة تدريجيا بعد تقييم وظيفي وتصويري في نحو 6 أشهر.

قبل قرار لاتارجيه، يستخدم MRI لتقييم الشفا والمحفظة والكفة المدورة، أما CT وخصوصا ثلاثي الأبعاد فيقيس فقدان الحق وHill-Sachs بدقة أكبر. ويسأل الطبيب عن عمر أول خلع، عدد النوبات، القدرة على الرد الذاتي، نوع الرياضة، إصلاح Bankart السابق، والخوف عند التبعيد والدوران الخارجي.

ينبغي للمريض والعائلة مناقشة نسبة فقدان الحق، نوع Hill-Sachs، خطر العودة، طريقة التثبيت المقترحة، والمدة المتوقعة للعودة إلى العمل والرياضة.