Рецидивирующий вывих плеча и операция Латарже: показания, результаты и риски (1)

После первого вывиха плеча одни пациенты восстанавливают стабильность после вправления и реабилитации, а у других вывих повторяется при спорте, подъеме руки или обычных движениях.

С каждым эпизодом могут продолжать повреждаться передняя суставная губа, капсула и костные структуры. Когда дефект гленоида становится выраженным, одной пластики мягких тканей может быть недостаточно.

Операция Латарже переносит небольшой костный блок клювовидного отростка к переднему краю гленоида и использует объединенное сухожилие для динамической защиты. Она применяется главным образом при рецидивирующем переднем вывихе с высоким риском повторения или выраженным костным дефектом.

Плечевой сустав имеет самый большой объем движений. Головка плечевой кости относительно большая, а суставная впадина лопатки мелкая и неглубокая; стабильность обеспечивают губа, капсула, связки, ротаторная манжета и костная форма.

Самый частый вариант - передний вывих. При первом эпизоде головка смещается вперед и вниз, может рваться передненижняя губа и капсула, что называют повреждением Bankart. Также возможны дефект переднего края гленоида и импрессионное повреждение заднелатеральной головки плечевой кости, Hill-Sachs.

Если структуры стабильности не восстановились, вывих может повторяться в положении отведения и наружной ротации. Каждый эпизод дополнительно стирает передний край гленоида, превращая малый дефект в больший.

Особенно важно оценивать это у молодых людей, спортсменов контактных и соревновательных видов спорта, а также при множественных вывихах.

Методика предполагает отсечение части клювовидного отростка вместе с объединенным сухожилием, перенос костного блока к передненижнему гленоиду и фиксацию.

Первый механизм - увеличение передней костной площади гленоида и восстановление утраченной опоры.

Второй механизм - динамический sling: объединенное сухожилие после переноса располагается спереди и снизу и ограничивает головку плеча при отведении и наружной ротации.

Третий механизм - усиление передней капсулы и губы; в части операций одновременно обрабатывается повреждение Bankart. Так восстанавливаются и костная, и мягкотканная стабильность.

Поэтому Латарже имеет особое значение при выраженном костном дефекте.

Показания определяются по CT-измерению дефекта гленоида, повреждению Hill-Sachs, возрасту, спортивным требованиям и предшествующим операциям.

Типичные ситуации: рецидивирующий передний вывих с явным дефектом гленоида, повторная нестабильность после Bankart, выраженный Hill-Sachs с высоким риском, молодой возраст и контактный спорт, а также прогнозируемая недостаточность изолированной мягкотканной пластики.

Традиционно дефект более 20% считался важным ориентиром для костной реконструкции. Современные данные указывают, что уже при дефекте более примерно 15% изолированный Bankart может не восстановить механику, а у некоторых пациентов риск повышен даже около 13,5%.

Порог 20% является ориентиром. Молодой игрок контактного спорта с 16% дефекта может требовать иной тактики, чем пациент с низкими физическими требованиями.

Bankart восстанавливает оторванную губу и переднюю капсулу. При сохранной кости и мягкотканной природе нестабильности он может дать хороший результат и меньше меняет нормальную анатомию.

При выраженном костном дефекте даже ушитые губа и капсула не устраняют нехватку передней костной опоры, поэтому риск повторной нестабильности после изолированного Bankart выше.

В ретроспективном сравнении 58 пациентов после модифицированной Bristow-Latarjet операции показатель Rowe составил 82,52, после Bankart - 66,78; ASES, UCLA и повседневная активность также были лучше, осложнения - 6,90% и 31,03% соответственно.

Исследование небольшое, одноцентровое и ретроспективное, а степень костного дефекта могла влиять на выбор операции, поэтому оно не доказывает, что Латарже подходит всем пациентам с рецидивирующим вывихом.

У правильно отобранных пациентов данные в целом показывают улучшение стабильности и функции, особенно при рецидивирующем переднем вывихе с заметным дефектом гленоида.

В серии из 42 пациентов с дефектом более 20% после модифицированной эластичной фиксации Латарже за 20-34 месяца не было повторного вывиха или подвывиха. ASES вырос с 72,26 до 90,36, Rowe - с 36,32 до 92,72, боль уменьшилась.

В другой серии 15 пациентов с тяжелым дефектом после полностью артроскопической эластичной фиксации среднее число вывихов было 4,2, средний дефект - 24,4%. Через 18,7 месяца Rowe вырос с 42,8 до 93,3, ASES - с 72,5 до 90,2; активное сгибание, наружная и внутренняя ротация не снизились, повторных вывихов не было.

Эти результаты подтверждают пользу при передней нестабильности из-за костного дефекта, но многие доступные данные остаются малыми и кратко- или среднесрочными.