Рецидивирующий вывих плеча и операция Латарже: показания, результаты и риски (2)

Традиционная операция Латарже обычно фиксирует клювовидный костный блок к переднему гленоиду двумя винтами. Винты дают жесткую фиксацию и применяются давно.

Возможны связанные с винтами проблемы: расшатывание, перелом, выступание, перелом трансплантата, резорбция, несращение и неправильное положение. У спортсменов с большой нагрузкой повторный стресс может повышать риск проблем с фиксаторами.

Эластичная фиксация с Endobutton и петлевыми пластинами использует меньшие костные каналы и прочные нити, уменьшает площадь кости, занятую винтами, и по биомеханическим данным может давать близкую прочность с меньшим числом некоторых винтовых осложнений.

В серии 42 пациентов после модифицированной эластичной фиксации не было несращения перенесенного блока, повторного вывиха или подвывиха. В серии 15 артроскопических случаев у одного пациента были частичная резорбция и несращение, но на последнем осмотре повторного вывиха не было.

Эластичная фиксация не заменила винты полностью: она требует точной артроскопии, позиционирования блока, создания каналов и контроля натяжения, а имеющиеся данные часто малы и коротки.

Существуют открытая, артроскопически ассистированная и полностью артроскопическая Латарже.

Артроскопия позволяет увидеть сустав изнутри, обработать Bankart, Hill-Sachs и другие внутрисуставные проблемы, точнее оценить положение блока и уменьшить часть мягкотканной травмы.

При этом техника сложна: остеотомия клювовидного отростка, проход через подлопаточную мышцу, позиционирование каналов и перенос блока требуют опыта и имеют длинную кривую обучения.

Выбор открытой или артроскопической операции зависит от пациента и опыта команды.

Долгосрочный результат тесно связан с положением клювовидного блока.

Блок должен восстановить передненижний контур гленоида. Слишком медиальное положение может не дать опоры, а выступание за суставную поверхность может приводить к контакту с головкой плеча, износу хряща и артрозу.

Перед операцией обычно используют CT или 3D-CT для измерения дефекта, а во время операции контролируют направление каналов и высоту блока.

Навигация и специальные направители применяются для повышения точности. При тяжелых дефектах это может влиять на исход сильнее, чем выбор винтов или кнопочной фиксации.

Латарже хорошо стабилизирует, но является костной реконструкцией и обычно затрагивает больше анатомических структур, чем изолированный Bankart.

Риски включают неправильное положение блока, перелом, резорбцию или несращение, расшатывание, перелом или выступание винтов, повторный вывих или нестабильность, скованность и снижение наружной ротации, повреждение подмышечного или мышечно-кожного нерва, сосудистое повреждение, инфекцию, долгосрочную дегенерацию хряща и артроз.

В части источников общая частота осложнений традиционной Латарже достигает около 15%, включая повторный вывих, подвывих, неврологические осложнения и артроз.

Эластичная фиксация снижает часть винтовых проблем, но возможны слабина нитей, микродвижение блока, резорбция и несращение, поэтому нужно длительное наблюдение.

При переднем вывихе заднелатеральная часть головки плеча может ударяться о передний край гленоида, формируя Hill-Sachs. Большой engaging-дефект при отведении и наружной ротации повышает риск рецидива.

Врач оценивает дефект гленоида и Hill-Sachs вместе, используя glenoid track для понимания их взаимосвязи.

В тяжелых случаях к Латарже может добавляться Remplissage или другая процедура. Процент дефекта гленоида по CT является только одним параметром решения.

Обе операции увеличивают костный запас гленоида, но источник трансплантата и механизм стабильности различаются.

Латарже использует собственный клювовидный отросток и сохраняет объединенное сухожилие, обеспечивая костный блок и динамический sling.

Eden-Hybbinette обычно применяет свободный трансплантат, например гребень подвздошной кости, без динамического sling. Метод позволяет свободнее формировать блок и может быть полезен при очень больших дефектах, неподходящем клювовидном отростке или ревизии после неудачной Латарже.

В серии из 10 пациентов после артроскопической Eden-Hybbinette через 18 месяцев ASES вырос с 60,6 до 90,8, Rowe - с 35,5 до 90, блок сросся. Это ранние данные малой группы, они не доказывают превосходство над Латарже.

Ранний послеоперационный этап защищает трансплантат и ткани, пока блок срастается с гленоидом.

Некоторые протоколы требуют ортез около 6 недель, разрешают движения кисти и локтя, затем малый объем пассивного сгибания плеча.

Примерно после 6 недель постепенно увеличивают активные движения, около 3 месяцев добавляют движения во всех направлениях и сопротивление. В части схем спорт разрешается после функциональной и лучевой оценки примерно через 6 месяцев.

Перед решением о Латарже MRI оценивает губу, капсулу и ротаторную манжету; CT, особенно 3D, лучше измеряет дефект гленоида и Hill-Sachs. Также важны возраст первого вывиха, число эпизодов, самостоятельное вправление, спорт, предыдущий Bankart и страх в положении отведения-наружной ротации.

Пациентам стоит обсудить с врачом процент дефекта, тип Hill-Sachs, риск рецидива, метод фиксации и сроки возвращения к работе и спорту.