反复肩关节脱位与Latarjet手术：适用情况、效果与风险（2）

传统Latarjet通常使用两枚螺钉把喙突骨块固定到肩胛盂前方，螺钉能够提供比较牢固的刚性固定，应用历史也比较长。

这种固定方式存在一些与螺钉有关的问题，例如螺钉松动、断裂、突出，移植骨块骨折、骨吸收、骨不连以及位置偏差。对于运动强度较大的患者，长期反复应力也可能增加固定物相关问题。

近年来出现了使用Endobutton等带袢钢板进行弹性固定的改良方法，它通过较小的骨隧道和高强度缝线固定骨块，可以减少螺钉占据的骨面积。相关生物力学研究也显示，带袢钢板和传统螺钉能够达到相近的固定强度，同时可能减少部分螺钉相关并发症。

在42例接受改良弹性固定Latarjet的患者中，随访期间没有发现转位喙突骨块不愈合，也没有再次脱位或半脱位。另一组15例全关节镜弹性固定患者中，有1例出现部分骨吸收和骨不连，但末次随访时没有再次脱位。

这并不意味着弹性固定已经全面取代螺钉。相关技术对关节镜操作、骨块定位、骨隧道建立以及缝线张力控制都有较高要求，而且现有结果大多来自病例数量较少、随访时间有限的临床资料。

目前既有开放Latarjet，也有关节镜辅助或全关节镜Latarjet。

关节镜技术能够让医生直接观察肩关节内部，同时处理Bankart损伤、Hill-Sachs损伤以及其他关节内问题。关节镜视野还可能帮助医生更加准确地判断骨块位置，并减少部分软组织创伤。

但关节镜Latarjet属于技术要求较高的肩关节手术，喙突截骨、肩胛下肌通道建立、骨隧道定位以及骨块转移都需要较丰富的经验，学习曲线比较长。

因此，开放还是关节镜手术，需要根据患者情况以及医疗团队对具体技术的熟悉程度决定。

Latarjet手术能否获得良好的长期效果，与喙突骨块的位置密切相关。

骨块需要重建肩胛盂前下方缺失的轮廓。如果骨块过于靠内，可能无法形成足够的骨性支撑，肩关节仍有再次不稳的风险；如果骨块突出到关节面以外，肱骨头活动过程中可能不断与骨块接触，长期可能增加软骨磨损和骨关节炎风险。

因此术前通常需要通过CT或三维CT测量关节盂骨缺损，术中还要控制骨隧道方向和骨块高度。

目前一些关节镜技术会使用专门定位器甚至导航辅助，希望提高骨块放置的准确性。对严重骨缺损患者来说，这一点甚至可能比“采用螺钉还是纽扣钢板”更直接地影响长期结果。

Latarjet的稳定效果较好，但它属于骨性重建手术，操作范围和解剖结构处理通常比单纯Bankart修复更多。

部分资料报告传统Latarjet总体并发症发生率可以达到约15%，其中包括再脱位、半脱位、神经损伤以及骨性关节炎。

改良弹性固定希望减少螺钉相关问题，但仍可能发生缝线松弛、骨块微动、吸收或不愈合，因此也需要长期随访。

肩关节向前脱位时，肱骨头后外侧可能撞击肩胛盂前缘，形成凹陷性的Hill-Sachs损伤。如果这个缺损较大，并且在肩关节外展、外旋过程中与肩胛盂发生“啮合”，再次脱位的风险会增加。

目前医生通常会同时评估肩胛盂骨缺损和Hill-Sachs损伤，并结合“关节盂轨迹”等判断两处骨损伤之间的关系。

一些严重病例除了Latarjet，还可能联合Remplissage等处理Hill-Sachs损伤的方法。因此，CT报告中的“肩胛盂缺损百分比”只是手术决策中的一个参数。

两者都可以通过增加肩胛盂骨量治疗严重骨缺损，但使用的骨块来源和稳定机制不同。

Latarjet使用患者自身的喙突，并保留连接其上的联合腱，因此同时具有骨性阻挡和动态吊索作用。

Eden-Hybbinette通常使用髂骨等游离骨块重建肩胛盂，没有联合腱提供动态吊索。它可以更加自由地根据缺损大小塑造骨块，因此在非常大的关节盂缺损、喙突条件不合适或者Latarjet失败后的翻修中具有应用价值。

一组10例严重关节盂骨缺损患者接受关节镜下Eden-Hybbinette手术后，18个月时ASES评分由术前60.6分提高到90.8分，Rowe评分由35.5分提高到90分，骨块也获得愈合。但这一结果来自病例数量很小的早期观察，不能用于直接判断该方法优于Latarjet。

术后早期的目标是保护移植骨块和修复组织，让骨块与肩胛盂逐渐愈合。

不同手术方式的康复方案会有所差异。一些关节镜Latarjet方案要求术后约6周使用支具固定。术后早期可以进行手腕、肘关节活动，并逐步开始小范围被动肩关节前屈。

大约6周以后，根据骨块稳定情况逐渐增加主动肩关节活动；术后3个月左右可以进一步恢复各方向运动，并逐渐加入抗阻训练。部分方案在术后6个月经过影像学和功能评估后，才逐步恢复体育运动。

恢复速度除了靠疼痛感判断外，对于从事篮球、橄榄球、格斗、举重等运动的人，还要评估骨块愈合、力量、活动度、肩关节稳定性以及运动专项动作。

如果已经发生两次或更多肩关节脱位，尤其是年轻、运动需求较高的人，通常需要进一步评估肩关节骨性损伤。

MRI主要用于观察盂唇、关节囊、肩袖等软组织；CT，尤其是三维CT，对于测量肩胛盂骨缺损和观察Hill-Sachs损伤更加重要。

医生还会询问首次脱位年龄、脱位次数、是否可以自行复位、参加什么运动、有没有接受过Bankart修复，以及手臂进入外展外旋位置时是否明显害怕再次脱位。

对于反复肩关节前脱位并伴明显骨缺损的人，Latarjet已经是一种重要的稳定手术选择。它能够同时补充肩胛盂骨量并增加动态稳定，在年轻、高运动需求以及Bankart修复失败的患者中尤其具有临床价值。

手术也会改变肩关节前方部分解剖结构，骨块位置、固定方式和手术技术都会影响结果。接受手术前，可以和医生重点确认自己的关节盂骨缺损比例、Hill-Sachs损伤类型、是否属于高复发风险人群、建议采用哪一种固定方式，以及预计多久可以恢复工作和运动。