Rotura del LCA adolescente con lesión meniscal: patrones según la etapa de desarrollo (1)

Después de una rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) en un adolescente, saber si el menisco se lesionó al mismo tiempo es una parte importante de la valoración de la gravedad de la lesión de rodilla.

La rodilla de niños y adolescentes todavía está en desarrollo. Una misma torsión puede producir lesiones distintas según la edad y la madurez ósea: en los niños más pequeños es más probable una avulsión de la inserción tibial del LCA; después de la pubertad el patrón se desplaza gradualmente hacia roturas del cuerpo del ligamento, y las lesiones meniscales se vuelven más frecuentes.

El tratamiento también debe considerar si las fisis están cerradas, el crecimiento restante, la estabilidad de la rodilla y las demandas deportivas futuras.

El LCA se encuentra dentro de la rodilla. Una de sus funciones principales es limitar el desplazamiento anterior excesivo de la tibia respecto al fémur y ayudar a controlar la rotación. En deportes como fútbol, baloncesto o esquí, una frenada, un cambio de dirección o una caída tras un salto pueden imponer fuerzas de rotación y cizalla muy altas.

Una proporción importante de las lesiones del LCA en niños y adolescentes es no contactante: no hay choque directo con otra persona, sino una lesión durante el giro, el aterrizaje o la desaceleración. Cuando el ligamento pierde su función estabilizadora, pueden aparecer movimientos anómalos entre tibia y fémur. El menisco, situado en la interlínea articular, debe asumir más carga de estabilidad y amortiguación, por lo que puede desgarrarse en el primer episodio o lesionarse de forma progresiva durante episodios repetidos de fallo y torsión.

Los meniscos son dos estructuras de fibrocartílago que amortiguan y estabilizan la rodilla. Distribuyen la presión, mejoran la congruencia entre fémur y tibia y contribuyen a la estabilidad. Si un paciente joven presenta lesión del LCA y del menisco, el equipo médico suele dar prioridad a preservar tanto tejido meniscal como sea posible, porque el adolescente tendrá muchos años de deporte y uso articular por delante.

La rodilla infantil conserva una estructura que el adulto ya no tiene: la fisis abierta, conocida como placa de crecimiento. Las fisis distal femoral y proximal tibial se relacionan estrechamente con el crecimiento de la extremidad inferior.

En niños pequeños, el hueso alrededor de la inserción del LCA aún no ha madurado por completo. Ante una fuerza sobre la rodilla, el ligamento puede no romperse por completo; la inserción tibial puede arrancarse antes, produciendo una avulsión de la eminencia tibial o de la inserción tibial.

Por eso, antes de la pubertad son más frecuentes las fracturas-avulsión de la espina tibial. En la adolescencia tardía, al madurar el esqueleto, aumentan las roturas típicas del cuerpo del LCA. El propio LCA cambia durante el crecimiento, y los datos sugieren que entre los 13 y 15 años crece con rapidez, una etapa en la que también se concentra el riesgo de lesión.

Este cambio explica por qué un niño de 10 años y un adolescente de 16 pueden tener formas de lesión, riesgos de crecimiento y estrategias quirúrgicas muy diferentes.

Los niños prepuberales y con menor edad ósea suelen conservar un crecimiento importante de la extremidad inferior. En clínica se utilizan la escala de Tanner, la edad ósea y el crecimiento restante estimado para valorar la madurez.

Por ejemplo, un niño con más de 7 cm de crecimiento restante previsto en la extremidad inferior y alrededor de Tanner 1 puede considerarse un paciente con alto potencial de crecimiento.

En este grupo, si la lesión es una rotura parcial estable del LCA, sin inestabilidad rotacional clara y sin lesión meniscal o condral importante, puede considerarse tratamiento no quirúrgico con seguimiento estrecho.

Si la rodilla permanece claramente inestable o ya existe una lesión meniscal que requiere tratamiento, seguir esperando puede causar nuevas lesiones articulares. Incluso en niños pequeños puede ser necesario plantear cirugía, con una técnica diseñada para minimizar el impacto sobre la fisis.

Con la pubertad aparecen cambios importantes de talla, peso y esqueleto, mientras que la fuerza muscular, el control neuromuscular y la coordinación no siempre avanzan al mismo ritmo.

Las adolescentes requieren atención especial. Después de los 12 a 13 años aumenta claramente la incidencia de lesión del LCA en mujeres; entre los 13 y 15 años puede existir una etapa de mayor vulnerabilidad.

Tras el crecimiento óseo rápido, si el control y la fuerza de la extremidad inferior no aumentan en paralelo, la rodilla puede recibir cargas anómalas mayores al saltar, aterrizar, frenar o cambiar de dirección.

En varones, el aumento marcado de lesiones del LCA suele aparecer algo más tarde, alrededor de los 14 a 15 años.

En esta etapa son cada vez más frecuentes las roturas del cuerpo del LCA. Al mismo tiempo, el aumento de intensidad deportiva, peso corporal y velocidad incrementa la carga sobre el menisco.

En adolescentes que practican fútbol, baloncesto u otros deportes con giros rápidos, continuar actividad intensa tras una rotura del LCA y sufrir episodios repetidos de inestabilidad puede someter el menisco a cizalla adicional continua.

Cuando la edad ósea supera aproximadamente los 14 años en niñas o los 16 años en niños, o cuando Tanner alcanza 4 a 5 y queda poco crecimiento de la extremidad inferior, la biología de la rodilla se acerca gradualmente a la del adulto.

En esta fase se observan con más frecuencia roturas típicas del cuerpo del LCA, junto con posibles lesiones del menisco medial, menisco lateral, cartílago u otros ligamentos.

La estrategia quirúrgica también cambia. Como la fisis está cerca del cierre, las limitaciones de la placa de crecimiento durante la reconstrucción del LCA son menores, y algunos pacientes pueden recibir técnicas anatómicas parecidas a las del adulto.

Que la rodilla se acerque a la del adulto no significa que el riesgo sea idéntico. Los adolescentes suelen tener altas demandas deportivas y un fuerte deseo de volver a deportes de pivote como fútbol o baloncesto, por lo que la nueva lesión tras reconstrucción del LCA sigue siendo un problema importante.

El riesgo de nueva lesión después de la reconstrucción del LCA en niños y adolescentes no debe pasarse por alto. Puede ocurrir una nueva lesión del injerto en la misma rodilla o una lesión del LCA en la rodilla contraria.